周口经济开发区新农合实施方案【参考】.docVIP

周口经济开发区新型农村合作医疗 统筹补偿方案（2014年版） 为进一步加强新型农村合作医疗（以下简称新农合）基金管理，提高基金使用效率和参合人员受益水平，推进新农合制度建设，根据河南省卫生厅、河南省财政厅、河南省中医管理局《关于印发〈河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见（2014年版）〉的通知》（豫卫农卫【2013】17号）精神，结合本区实际，制定如下方案。 一、基本原则 （一）坚持大额医疗费用补助为主，兼顾受益面。财政补助资金主要用于大病统筹，也可适当用于小额医疗费用补助统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的25%（含风险基金）。 纳入补偿范围 参合农民住院期间因病情需要到上级定点医疗机构进行检查的，其发生的检查费用纳入住院费用予以补偿。 9、根据《河南省卫生厅关于将手足口病救治费用纳入新型农村合作医疗报销范围的通知》的精神，对手足口病患者适当放宽药物使用和支付范围，将静脉注射用人免疫球蛋白、米力农、磷酸肌酸钠等三种手足口病重症救治必需药品纳入新农合报销补偿范围，保证重症患者及时得到救治。 10、规范跨年度住院补偿。跨年度住院的参合人员入、出院年度连续参合的，住院医疗费全部参与计算，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用，对住院医疗费用过高的，可分年度计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度新参加新农合的，只计算新参合年度发生的住院医疗费，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度未参合的，只计算上年度住院医疗费用，按照上年度补偿标准计算补偿费用。 11、实行省外住院保底补偿。参合人员经转诊至省外各级医疗机构住院治疗，实际补偿比例过低的，可将住院医疗总费用去除起付线后，按不低于30%的比例给予保底补偿。 （四）推行门诊统筹 门诊统筹资金用于在社区卫生服务中心及服务站开展门诊统筹和实行基本药物零差率销售的社区卫生服务中心、服务站和定点卫生室一般诊疗费补偿，实行总额预付，超支不补。以后年度逐步取消家庭账户，全面实行新农合门诊统筹。 1、家庭账户使用与门诊统筹办法 （1）2014年将参合人员60元个人缴费部分拿出50元纳入门诊家庭账户，剩余10元，再从新农合基金中人均安排30元，共计40元作为门诊统筹资金。 （2）凡在乡级及以下定点医疗机构门诊就诊的参合农民按照国家医疗规定价格采取对家庭帐户资金登记递减的方式给予补偿，区级及以上定点医疗机构的门诊病人不享受家庭账户补偿。家庭账户基金由家庭成员共同使用，结余可留作下年使用，但不得抵缴下年度参合资金。 （3）参合人员在社区卫生服务中心（乡级定点医疗机构）、服务站（定点医疗机构）门诊就医，首先扣减家庭账户余额，家庭账户余额扣减为零后，门诊费用按照60%的比例进行补偿，不设起付线，每人每年累计最高补偿金额为200元，可在家庭成员内调剂使用。 参合患者就诊结束，凭《合作医疗证》、身份证明、合作医疗门诊处方及门诊发票，在就诊单位直接报销。因特殊情况不能当场报销的，自就诊结束一个月内必须报销，逾期不予补偿。 对于不予补助的病种和项目，以及使用目录外的药品、超出门诊报销范围的服务项目、违规收费等，均不予报销。 2、一般诊疗费支付办法 （1）乡级医疗卫生机构一般诊疗费的支付。将现有的挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费）以及药事服务费合并为一般诊疗费，不再单设药事服务费。一般诊疗费的收费标准为每人次10元，新农合门诊统筹基金支付9元，参合个人负担1元。已合并到一般诊疗费中的原收费项目，不得再另行收费或变相收费。 新农合门诊统筹基金支付的补偿资金，从核定到乡级医疗卫生机构的门诊统筹年度控制总额资金中支付，超支不补。年度个人补偿资金纳入门诊统筹补偿封顶线合并计算。 （2）村级医疗卫生机构一般诊疗费的支付。定点卫生室一般诊疗费（含挂号费、诊查费、注射费、药事服务成本）标准为8元（含一个疗程），其中：新农合支付7元，参合个人支付1元。新农合支付部分由新农合门诊统筹基金支付，总额控制，超支不补。年度个人补偿资金纳入门诊统筹补偿封顶线合并计算。 （五）特殊病种及慢性病大额门诊医疗费用补偿办法 将恶性肿瘤、器官移植抗排异治疗等特殊病种，以及Ⅱ期及以上高血压病、冠心病（非隐匿型）、有并发症的糖尿病、急性脑血管病后遗症、肝硬化失代偿期、结核病（免费项目除外）、精神病、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、慢性阻塞性肺气肿、肺心病及癫痫病等慢性病门诊费用均纳入大病统筹基金支付范围。慢性病、特殊病门诊补偿不设起付线，按一定比例（适当高于门诊统筹补偿比例）或按年度定额包干的办法给予补助。恶性肿瘤等特殊病种、Ⅱ期及以上高血压病等慢性病门诊治疗费用，统一按70%的比例补偿。 特殊病种门诊补偿不设起付线，年度个人补偿资金纳入大病统筹补偿封顶