第三十三章 IMS指南解读郁琦【参考】.docVIP

国际绝经学会指南解读Updated IMS recommendations on postmenopausal hormone therapy and preventive strategies for midlife health. 郁琦 魏代敏 北京协和医院妇产科 引言 上个十年是对绝经后激素补充治疗的优点和缺点充分争鸣的十年。2011版IMS指南是在绝经后激素补充治疗渐趋理的情况下出版的，该版指南是在2007年版的基础上进行了修改和补充。本指南给出了关于HRT不同方面的的但是全面性的作为总纲领的观点， 这些观点可以根据当地需求改编和修改。此版指南对于名称进行了调整，更加全面的释了对于中年女性的“健康预防”的整体策略同时也对HRT与心血管疾病，乳腺癌等的关系进行了重点阐述，尤其加入了对于WHI研究的最新解读。该指南对于我国HRT相关指南的制定和更新有重要的，本文旨在对该指南的重点内容做一简要解读。1. 名称的改变 最新版的指南对于指南名称进行了调整国际绝经协会对绝经后激素治疗和中年女性健康预防策略的最新建议。可以看出新版指南更加强调“健康预防”，内容涵盖了包括运动，饮食等在内的全部策略，同时也明确肯定了HRT是其中重要的一部分。 2. 有关WHI的最新声明 2.1 该最新版指南明确指出：不接受对WHI试验结果的某些解释。随着WHI研究的更多数据显示治疗起始时间具有重要意义以及60岁的女性不应过度关注HRT的安全性问题。 新的数据和对以往研究结果根据妇女年龄重新分析表明，对绝大多数女性，有明确指征情况下，在绝经的前几年便开始HRT，则潜在益处比潜在风险要多，改变了本世纪初WHI结果刚刚问世时的全面否定激素疗法的观点。尤其是对于心血管，乳腺癌方面，目前很多对于乳腺癌方面的过度担心，均是由于对WHI结果的误解造成的。心血管的巨大益处也因为该研究被抹煞掉。庆幸的是，随着对于WHI更加理性和深入的分析，目前人们已经从诸多误解中走出，逐渐回归理性。在这一大背景下，我们有理由相信将会有更多的，适合应用HRT的女性将会从中获益。 2.2 WHI试验被降为B级 2010年更新的美国内分泌协会2011年IMS指南均指出WHI的研究被降为B级，等同于一般的观察研究。这主要是由于该研究自身存在的一些缺陷所致：比如脱落率较大，适用人群，有些人之前使用过激素并未做到真正的随机，没有关注HRT最主要的适应症如血管舒缩症状等。因此，迄今为止，对于HRT与乳腺癌关系的研究没有一个A级证据。 3．有关咨询 咨询时应以简单的术语表述HT 的风险和益处，如：使用绝对数而不使用基线百分数的变化相对危险度。这可以使妇女及其医生对HRT做出一个满意的知情决定。比如关于WHI中 E+P组的研究结果显示乳腺癌相对风险增加24%，但其实如果以绝对风险来表达，则可能增加风险是非常小的，实际上：每100妇女使用HRT5.2年增加0.8例乳腺癌（美国女性） 4. 有关随访 使用HRT的女性应该至少一年进行一次临床随访，包括体格检查，更新病史和家族史，相关试验室和影像学检查，与病人进行生活方式和预防及减轻慢性病策略的讨论。目前还没有指征需要增加乳腺钼靶摄影和宫颈涂片的检查频率。 5. HRT与乳腺癌 乳腺癌一直是HRT治疗领域中最具争议的话题，随着对于WHI研究的深入分析，许多误区已被澄清，目前对于HRT与乳腺癌的关系，国内外的态度均渐趋理性。如下为该指南当中对于两者关系的重点阐述和声明不同国家的乳腺癌发病率都不尽相同，因此现有的数据并不是处处都适用。乳腺癌与绝经后HRT的相关程度还存在很大争议女性们应当重新认识到与HRT有关的可能增加的乳腺癌风险是很小的（少于每年0.1%， 或者说是发生率小于每年每1000人中有一人），并小于由生活方式因素如肥胖，酗酒所带来的风险。来自WHI的随机对照数据显示，在初次使用HRT的患者中5-7年内不会增加风险。绝大多数接受WHI调查研究的受试者均超重或肥胖，这可能会影响到受试者的基础乳腺癌风险。 来自于WHI的数据和护士健康研究建议：分别给予长期的单一雌激素治疗7年或15年，不会增加北美女性的乳腺癌风险。最近的欧洲观察性研究提示5年后风险是会增加的。 目前仅有少量数据可用于评估雌激素、天然孕酮、孕激素及雄激素的不同剂型，剂量和给药途径对乳腺癌发病率影响的差异。，欧洲的大规模观察性研究已经显示单纯使用雌激素与雌孕激素联用的风险差别，天然孕激素衍生物。 乳房X线片的基线密度与乳腺癌风险有关，但这对于由HRT引起的乳房X线片密度增加不一定适用。 雌孕激素联用引起的乳腺影像密度增加会影响对乳房X线片的诊断性解释。 总之，国际上均强调应该理性的看待HRT与乳腺癌的关系，并引导女性去关注如肥胖，酗酒等生活方式因素，它们所带来的风险远远大于