定稿坎贝尔骨科手术学手译稿【参考】.docVIP

截肢概论 截肢率 截肢的适应证 周围血管疾病 创伤 感染 肿瘤 神经损伤 先天性畸形 截肢的手术原则 闭合性截肢 止血带 截肢平面 皮瓣 肌肉 神经 血管 骨骼 引流 开放性截肢 内翻皮瓣开放性截肢 环形开放截肢术 术后处理 硬性包扎 临时性假肢的配戴 软性包扎 并发症 血肿 感染 坏死 挛缩 神经瘤 幻肢痛 儿童截肢 截肢是所有外科手术当中最古老的。在许多古代的所谓“文明社会”中，截去手或脚是一种常用的刑罚，并且在今天的一些原始文化中仍然沿用着。象所有其它的战争一样，早期的战争导致许多断肢的发生。考古证据表明，即使在史前人类中也有一些截肢者，他们是一些先天的肢体缺陷者及因创伤失去肢体的幸存者。 早期的截肢是一种粗糙的手术方法，将肢体从没有麻醉的病人身上迅速地切割下来，采用压迫开放的残端或将其浸入沸油中的方法进行止血。很显然，这些截肢残端就连当时相当粗糙的假肢也不能很好地安装。十六世纪早期，法国军医Ambroise Paré极大地改进了截肢手术和假肢。他创造了更具功能的残端，并且率先采用结扎术控制截肢术后出血；同时他还设计了相对先进的假肢。在十七世纪，Morel引入的止血带方法进一步改进了截肢手术。随着麻醉和无菌技术的出现，外科医生第一次能够仔细地构建结实而且具有功能的截肢残端，并且能够有理由地预期伤口会在没有感染的情况下愈合。在第一次世界大战后的美国，人们对截肢手术和假肢的兴趣有所增加，但由于截肢者的数量相对较少和经济的严重萧条，这种兴趣很快就减弱了。第二次世界大战后，人们对截肢手术的关注再次增加，并且为在战争中失去肢体的人设计了更新的手术方法和更好的假肢。 在国家科学院假肢研究和开发委员会解散之前，假肢的设计和研制一直受到该委员会的支持。 由联邦政府资助的假肢研究和康复工程中心继续设计、开发和评价新的假肢部件和技术，并由负责此项工作的几所大学的假肢教育项目发布关于生物力学和假肢的最新资料。在过去的30多年中，由于最初受到术后立即安装假肢技术的鼓舞，人们对改进手术技术和术后护理的兴趣不断增加。尽管有这些有意义的行动，截肢手术的破坏性还是常常产生失败性的情绪，使外科医生认为这些手术是无法摆脱、令人讨厌的杂务，完成得越快越好。而且，截肢手术常常由那些对截肢患者的康复知之甚少或毫无兴趣的医生来完成。对肢体无法修复的损伤或病变行截肢手术实际上是使病人返回正常生活和自食其力的第一步；因此，截肢手术应该象整形和重建手术一样，在计划和实施过程中需要同样的细心和技术，并由专家指导康复训练。术后即刻和早期安装假肢的出现促使截肢手术产生了许多改进，如产生了更符合生理要求的手术方法，促进了对截肢残端的基本生物学和生物力学功能的研究。或许，更重要的是外科医生观点的转变，他们认识到了自己在术后即开始的护理和康复中的责任。正象R.G.Thompson所指出的“拆除缝线不应意味着外科医生对病人帮助的结束”。 第一节 截肢率 按照正确的理解，截肢应是通过一块或多块骨骼截除部分肢体的手术，应该与通过关节截除部分肢体的关节离断术相区别。但是为简便起见，在本章讨论中，截肢指这两种手术。而且，本章只考虑手术截肢而不考虑先天性的肢体缺如。后者在第八篇的先天异常中讨论。 有关美国当今肢体缺损发生率和总数的准确统计尚不清楚。不同报道估计的结果差异很大，截肢人数从35万至超过100万，每年的新增截肢者从2万到3万。大多数报告都认为截肢的数量正逐年增加。这主要是由于随着人口老龄化的出现，糖尿病和周围血管疾病发生率升高所导致的。按年龄段统计，50-—75-岁年龄组截肢率最高，该年龄组的截肢主要与糖尿病性或非糖尿病性血管疾病有关。在年轻的成人当中，截肢最常见的原因是创伤及其后遗症。在儿童中，60%以上的肢体缺如是先天性的，后天性截肢常常是由创伤或恶性肿瘤引起的。 大约75%以上的新截肢病人为男性，这是因为男性的职业或非职业风险高于女性，并且由疾病所致的截肢在男性中也更常见。大约85%的截肢发生在下肢，但左侧和右侧的截肢数量则基本相等。 截肢的适应证 无法修复的病肢或伤肢血运丧失是截肢唯一的绝对指征，其它任何情况都无需考虑。当一部分肢体的营养供应被破坏后就不能存活。由于组织破坏释放的毒素可以播散至全身，此时该肢体不但没有功能，而且还对生命构成威胁。虽然没有影响血液循环，但损伤非常严重，以致肢体的功能不能恢复或截肢并安装假肢后功能会更好时，也常需行截肢。当一个肢体的感染不能控制时，也有必要用截肢来挽救患者生命。当然，截肢也是许多恶性肿瘤最佳的治疗方法。有时，需要采用截肢切除部分或全部先天发育异常的肢体，安装或不安装假肢来改善功能。这些都是截肢的一般指征，以下将逐一进行更详细的介绍。 周围血管疾病 大多数截肢是因周围血管疾病而施行的，包括动脉硬化、糖尿病伴动脉硬化及其