神外手术抗血小板药物的使用及血小板功能检测【参考】.docVIP

在过去的十年中，使用颅内支架治疗缺血性和出血性脑血管疾病逐渐增加，包括支架辅助动脉瘤颈部重建以及动脉瘤血流导向装置。随着这种支架使用的逐渐增多，对于神经手术干预（NI）的人群越来越需要了解那些改变血小板功能的药物的药理学以及可使用的测试方法。 NI?过程中血小板功能检测过程还存在争议。虽然手术之前抗血小板的分析可能减少血栓栓塞并发症的发生率，但几乎没有证据支持其作为治疗实践的标准化流程。 尽管在大多数使用管腔内重建设备进行神经栓塞重建过程中常规使用阿司匹林和?P2Y12?受体拮抗剂?(?如氯吡格雷,?普拉格雷,?或替格瑞洛?)?双重抗血小板治疗?(DAT)，但仍会遭遇血栓栓塞的并发症。此外，DAT?常常伴随出血性并发症的风险，而脑出血（ICH）是最具毁灭性的。 光密度比浊法?(LTA)?是血小板反应性测试的金标准，但它通常较昂贵的，在许多中心不容易获得。这促使了床旁分析检测技术的发展，比如?VerifyNow?装置，其与?LTA?的相关性较强，能够可靠地测量?P2Y12?受体受抑制的程度。 VerifyNow?结果以?P2Y12?反应单位?(PRU)?来表示，较低的?PRU?值相当于?P2Y12?受体抑制程度较强，并推测血小板聚集的概率较低；而较高的?PRU?值对应于?P2Y12?受体抑制水平较低，因此血小板激活和聚集的机会更高。 虽然阿司匹林抵抗也许不那么常见，氯吡格雷抵抗可能更具挑战性。因为据报道，在监测人群中其发生率高达30 - 35%，通常部分性是由于遗传变异所致；后者会增加血栓栓塞并发症，甚至是级联放大氯吡格雷的剂量。具有?CYP2C19?等位基因突变的患者很可能表现出氯吡格雷抵抗。 在许多心脏病学大型多中心随机对照试验的文献中，基于手术之前分析基础上的抗血小板治疗没有显示整体临床预后获益。然而，心脏病学的文献中有证据表明，氯吡格雷抵抗可能导致更高的血栓性并发症发生风险。将心脏病学文献中的结论外推至?NI?人群中是有问题的，特别是在脑动脉瘤治疗情况下可能同时进行支架置入与心脏病中动脉粥样硬化斑块病变和血管成形术不同。 此外，NI?手术中使用支架和血流导向装置与围手术期?ICH?相关，一些研究表明?P2Y12?受体过度抑制可能起到了重要的作用。许多?NI?手术不同时期需要单药抗血小板治疗或?DAT?治疗，伴或不伴手术前的负荷剂量。该共识的目的是在这一特定的人群中明确使用血小板功能检测的推荐建议。 方法： 推荐是基于现有文献的基础上产生的，有关文献的解释经过了详细的讨论，并收集了写作小组成员的经验?(?表1)。在基于专业技能的基础上招募来自于北美学术机构的神经外科，神经病学，介入神经放射学专家进行了讨论。 表?1.?对证据等级定义的共识 证据等级 A级 多中心随机临床研究或meta分析 B级 单中心随机临床研究或非随机研究 C级 专家观点，病例报道或治疗标准 采用计算机在?MEDLINE?数据库?(PubMed)?中搜索从?1991?年?1?月?1?日至?2013?年?11?月?31?日发表的文献，搜索条件包括“血小板”,“治疗”,“VerifyNow”、“LTA”,“PRU”、“血管内”,“神经?-?血管内”,和“介入放射学”等，纳入在上述时间段内发表的有关?NI?手术中抗血小板功能检测应用的文章。纳入在撰写该共识期间发表的英文文章。文献综述大部分由病例系列报道和非随机单中心研究组成。 手术中血栓形成机制 有四个主要的血小板功能因素影响?NI?过程中可能的并发症发生：粘附，激活和分泌，聚集，以及与凝血因子相互作用。 当一个异物?(?如动脉瘤弹簧圈、支架、导管或导线?)?进入血管内，血栓形成和炎症过程就开始启动。白细胞被召集到异物表面，单核细胞暴露表达组织因子，然后进一步激活血小板聚集。此外，炎症介质释放可以激活血小板，促使血栓形成。再次，血浆蛋白，包括纤维蛋白原，在数分钟内与异物结合，启动血小板诱导的血栓形成级联反应。 神经血管内治疗异物植入的过程中发生多少的血小板聚集和血栓形成是由置入设备?/?工具，表面电荷，内皮损伤以及剪切应力组成。与此类似，当可拆式线圈通过一个正电荷进行分离，携带负电荷的血液制品包括血小板和红细胞可能被吸引到这个部位，这个过程可能导致发生严重的动脉瘤闭塞。 同样，一些作者认为，与低径向力镍钛合金自膨支架相比，高径向力支架，如球囊扩张支架，会诱导明显的内皮损伤，出现更多的血小板聚集和血栓形成。虽然这值得人们深思，但这种理论的正确性以及其长期的重要性仍不清楚。 抗血小板药物的药理学 乙酰水杨酸?(?阿司匹林、ASA) 作用机制。阿司匹林通过胃肠道吸收，水解形成水杨酸。它不可逆性乙酰化环氧化酶?COX-1?和?COX – 2，从而阻断花生四烯酸转化为前列腺素和血栓素?A2。这相当于通过阻断血