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CO中毒事故案例分析 一、事情经过 2014年10月6日18:00左右,XX公司21#炉岗位工王XX在检查环形加料机料仓时,不慎将手机从观察口掉入环形加料机9#料仓内,王XX停止环形加料机,在9#料仓观察口用手电筒察看,因为料仓太黑看不到手机的位置。 18:07分,王XX借哈X手机给配电工王XX打电话说:“转一下摄像头,手电筒掉料仓里了”。配电工王XX告诉配电工张XX,张XX说:“不能转,那是违章操作”。 CO中毒事故案例分析 当时,张XX就给值班领导桑XX说明情况,然后打电话给在冷却棚巡检的班长杨XX说:“21#炉四楼岗位工王XX手电筒掉9#料仓里面了,让杨XX去看看情况”。18:08分,配电工张XX看见王XX将环形加料机盖板打开,就打电话告诉班长杨XX。18:11分,王XX启动环形加料机,岗位工王XX、哈X、朱XX都站在9#盖板上借助微弱的手电筒灯光察看没有找到手机,王XX让20#炉四楼岗位工朱XX把摄像头挡住。 CO中毒事故案例分析 朱XX用手套遮挡住摄像头后,哈X站在环形加料机上看王XX进入了21#炉9#料仓内去捡手机。18:14分,配电工张XX看见21#炉摄像头被遮挡住了,打电话告知班长杨XX,杨XX立刻跑向四楼。王XX进入料仓大概3分钟左右时,哈X看王XX还不上来,看见王XX趴在料仓里,就喊王XX,王XX没有反应,哈X就大声喊朱XX过来救人,朱XX赶紧从摄像头处跑到环形加料上,18:18分班长杨XX也赶到21#炉四楼环形加料机旁,发现王XX晕倒在9#料仓里了。 CO中毒事故案例分析 杨XX立即拿上绳子,让朱XX在没有穿戴空气呼吸器的情况下,进入料仓将绳子绑在王XX身上,18:22分杨XX、朱XX、哈X三人用绳子把王XX从料仓拉出来,并抬到四楼外平台进行抢救。 CO中毒事故案例分析 二、原因分析 1、直接原因:四楼岗位工王XX违章作业,不听劝阻擅自打开环形加料机盖板进入料仓,导致一氧化碳中毒。 2、间接原因: 1、员工安全意识不到位:(1)王XX明知料仓存在中毒危害,强行进入设备内捡取手机;(2)现场施救员工安全防护不到位,违章进入受限空间进行营救。 2、员工安全培训教育不到位,责任心不强,王XX违章作业,作为同岗位操作工未对此违章及时制止。 3、基层管理人员,安全意识淡薄、责任心不强:(1)班长接到配电工电话,没有意识到问题的严重性,未能及时制止王XX的违章行为,待违章作业造成伤害后才出现在现场;(2)当日车间值班领导接到现场岗位工即将进行违章作业的电话后,未及时安排及到现场进行制止,未采取措施处理。 CO中毒事故案例分析 三、事故防范 1、全集团生产单位通报此次事故,各产业、单位组织人员认真学习受限空间作业管理规定,让员工充分认识违章操作存在的危险性,提高自我保护意识,自觉的遵守安全管理制度,吸取教训,避免类似事故的再次发生。尤其是在违章人员中毒昏迷后,施救人员仍然不穿戴空气呼吸器进入存在有毒气体的受限空间进行施救,属于典型违章施救,在国内多次出现类似违章抢救造成事故扩大的案列,要进行专项培训。 2、各企业加强各岗位员工的安全培训,提高员工安全意识,使员工充分认识到遵章守纪的必要性和责任感,避免因“三违”行为带来的不良后果。 3、加强员工的安全教育,尤其是当同事发生不安全行为时,应当及时制止,避免事故的发生。 CO中毒事故案例分析 四、事故处理 1、21#炉四楼岗位工王XX不听劝阻违章作业,造成事故的发生,对此次事故负直接责任, 2、21#炉四楼岗位工朱XX违章作业,对此次事故负直接责任,且在事故发生后,未穿戴隔绝式空气呼吸器再次违章进入料仓施救,严重违章,。 3、21#炉四楼岗位工哈X在现场未及时制止违章,对此次事故负直接责任。 CO中毒事故案例分析 4、六车间班长杨XX在冷却棚巡检,接到配电工三次电话未及时赶到现场进行处理,从第一次接电话至到达事故现场用时11分钟,待员工发生违章作业造成伤害后才出现在现场,且在明知料仓内属于含有有害气体的受限空间的情况下,安排员工没有穿戴空气呼吸器就进入料仓施救,违章指挥,对此次事故负直接管理责任。 5、六车间值班领导桑XX安全责任心不强,接到现场岗位工即将进行违章作业的电话后,未及时安排及到现场进行制止,未采取措施处理,对此次事故负直接管理责任。 CO中毒事故案例分析 6、六车间安全员白XX对车间员工安全培训、监管不到位,对此次事故负安全管理责任。 7、六车间21#炉负责人王XX,安全管理不到位,对此次事故负管理责任。 8、六车间主任徐XX,安全管理不到位,对此次事故负管理责任。 9、XX公司二分厂厂长叶XX,分厂安全管理主要负责人,对此次事故负管理责任。 CO中毒事故案例分析 10、XX公司二分厂书记严X,对二分
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