小儿喉痉挛.docVIP

小儿喉痉挛小儿麻醉中喉痉挛或支气管痉挛其实在临床中还是比较多见的。喉痉挛是由于喉咽部的刺激使颈部和咽喉部的肌肉强力收缩，从而使声门关闭所致。小儿喉痉挛的临床表现一般与成人不一样，成人可见严重三凹征，小儿尤其是婴儿，表现为没有呼吸动作，而面罩加压给氧胸廓无起伏。传统的处理方法是立即静脉注射琥珀胆碱。但是静脉注射丙泊酚一样有效，并且通常不需要再次气管插管。因为再次插管必然会再次拨管，而再次拨管又可能导致喉痉挛和喉头水肿。小儿神经敏感，易受刺激而激发喉痉挛，如果术前小儿有感冒或者上呼吸道感染，喉部收到刺激喉特别容易出现喉痉挛，所以术前一定要特别注意呼吸道的情况。小儿单纯上呼吸道感染2-4周之内，呼吸道的应激性均较高。对于小儿择期手术是否需要推迟到2-4周以后应考虑患儿“上感”的严重程度和“上感”发生的频繁程度以及外科病情。如果上感累及支气管且分泌物较多（咳嗽且痰多）或者小儿体温在38℃以上最好推后手术。对经常感冒的小儿，只能避开其发烧和肺炎时期而选择相对安全的时机实施手术。也得权衡患儿的外科疾病是否会因手术的推延而加重和影响预后。有时只能将危险向家属交待清楚，看家属的态度决定。一旦决定为“上感”的小儿实施麻醉，其麻醉原则是对呼吸道干扰越少越好。 小儿围麻醉期喉痉挛的防治：术前访视工作。术前访视对麻醉工作至关重要。对于有上感（URI）患儿，诱发围麻醉期的（laryngeal spasm ，LS）几率大大增加，此问题待稍后详细讨论，包括手术时机，麻醉选择，特别是喉罩的适应症以及对LS的裨益。现在谈谈小儿LS相关疾病，旨在引起诸位对相关疾病的认识，加强对可能诱发LS的围麻醉期因素的思路拓展（可能不单单是麻醉因素，譬如术前电解质紊乱者，譬如有先天性气道疾病的、譬如有胃部返流病史的。。。），也请大家各抒己见，踊跃发言！1：小儿喉痉挛1.1 定义小儿喉痉挛是喉肌痉挛性疾病，多见于发育不良、营养欠佳的2~3岁儿童，以男孩居多。另外肠道寄生虫，腺样体肥大，消化道疾病，受惊亦可引起。常于夜间突发呼吸困难和吸气性喉鸣，伴手足乱动，冷汗淋漓，面色苍白或青紫，口唇紫绀，似有窒息的危险，但深呼吸后症状可消失。发作持续时间短，可一夜频发多次也可仅发一次后不在复发，醒后犹如平常。喉镜下无异常表现。1.2 小儿喉痉挛的病因（疾病）小儿喉痉挛的发生率是成人的3倍。喉痉挛的病因临床上多认为是由神经、精神及内分泌因素引起。搜索文献，引起小儿喉痉挛的疾病有：低钙、低镁性喉痉挛（甲状旁腺机能减退或手术切除、慢性肾衰），先天性喉软骨软化症( congenital laryngomalacia，CLM) （CLM是新生儿及婴儿期常见疾病, 由于喉软骨先天性发育不全, 吸气时会厌及披裂会厌皱襞向喉腔内卷入塌陷, 导致上呼吸道阻塞, 引起喉鸣、呼吸困难及打鼾等症状），神经官能症（精神紧张）， 癫痫(可以以喉痉挛为唯一症状)、狂犬病等中枢神经性疾病，气道疾病如喉炎，局部刺激（肿瘤或手术刺激、雾化吸入、气道异物、胃液返流、咽部冷冻治疗），药物过敏、毒性（化疗药物导致喉痉挛报道很多）等等。1.3 喉痉挛反射机制：喉痉挛是喉括约肌对有害刺激的快速而剧烈的收缩。返流物对喉入口是一种有害剂，诱发呛咳和声门反射性关闭。反射的传入支是喉上神经，传出支是喉返神经。喉粘膜的感受器感受这些反射, 然后通过迷走神经传入脑干，在剧烈而持续的咳嗽时，这些反射被增强，产生一种能导致晕厥的喉痉挛。这种机制可引起婴儿猝死综合征（sudden infant death syndrome,SIDS）。重度胃食管返流病(GERD)可以以喉痉挛为唯一表现。 喉痉挛的发生率：人群中总的发生率为0.87%，小于9岁的为1.74%，而1~3月的婴儿为2.82 %。喉痉挛的后果：心跳骤停（cardiac arrest）占 0.5%，复张性负压性肺水肿（postobstructive negative pressure pulmonary edema）占4%，误吸（pulmonary aspiration）占 3%，心动过缓（bradycardia ）占6%，氧饱和度下降占61%。诊断：LS按严重程度不一，可以部分空气进入甚至完全无气体进入。可以将检查者的手或耳感受患者嘴上方气体的进出，一般有如下气道阻塞引起的体征：气管牵曳(tracheal tugging)，胸腹部的矛盾运动。后期表现有氧饱和度的下降、心动过缓以及中央性紫绀（central cyanosis）等。LS的鉴别诊断：喉痉挛与支气管痉挛（bronchospasm，BS）与声门上梗阻（supraglottic obstruction,SO）不一样。SO与部分通气LS均有吸气性喘鸣（inspiratory stridor）及肋间隙内凹，同时SPO2均可急剧下降。此时可用直接