压疮预防及护理讲义.ppt

四 压疮的预防—— （五）健康教育 内容： - PU的危险因素 -PU发生的危险性及危害性， - 皮肤评估 - 选择合适的支持面 - 制订个人PU预防方案 - 翻身摆设病人的体位 1.如何预防压疮的发生？ 压疮是临床最常见并发症 ，也是护理工作的一大难题，常作为评价护理工作好坏的标准。在科学认知压疮的概念和发生原因基础上，采取积极有效预防护理措施以减少压疮的发生。 课外小知识 ： 轴线翻身 （一）目的 ?1.协助颅骨牵引、脊椎损伤、脊椎手术、髋关节术后的患者在床上翻身。 ?2.预防脊椎再损伤及关节脱位。 ?3.预防压疮，增加病人舒适感。 （二）操作方法 1.三位操作者站于患者同侧，将患者平移至操作者同侧床旁?。 2.患者有颈椎损伤时，第一操作者固定患者头部，沿轴线向上略加牵引，使头、颈随躯干一起缓慢移动，第二操作者将双手分别置于肩部、腰部，第三操作者将双手分别置于腰部、臀部，使头、颈、肩、腰、髋保持在同一水平线上，翻转至侧卧位。患者无颈椎损伤时，可有两位操作者完成轴线翻身? 3.将一软枕放于患者背部支持身体，另一软枕放于两膝之间并使双膝呈自然弯曲状 （三）注意事项 ?1.翻转病人时，应注意保持脊椎平直，以维持脊柱的正确生理弯度，避免由于躯干扭曲，加重脊柱骨折、脊柱损伤和关节脱位。翻身角度不可超过600?，避免由于脊柱负重增大而引起关节突骨折。 ?2.患者有颈椎损伤时，勿扭曲或旋转患者的头部，以免加重神经损伤引起呼吸肌麻痹而死亡。 ?3.翻身时注意为患者保暖并防止坠床。 压疮的预防及护理 定义 原因 好发部位 预防 分期及护理 ——学习内容及要求 压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧营养不良，而致的软组织溃烂和坏死。 局部组织长期受压 血液循环障碍 持续缺血、缺氧 组织营养不良 组织发生溃烂、坏死 1.力学因素 压力、摩擦力和剪切力 2.局部经常受潮湿或排泄物刺激 3.全身营养障碍 单位面积越大,引起组织坏死所需时间越短 1、力学因素 三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力 局部组织受到持续的垂直压力,当压力超过局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死 垂直压力 原因 1、力学因素（续） 三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力 病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。 原因 摩擦力 垂直 压力 剪切力 摩擦力 垂直 压力 剪切力 摩擦力 原因 1、力学因素（续） 剪切力＝压力＋摩擦力 两层相邻组织间的滑行, 产生进行性相对移位。 2、皮肤受潮湿的刺激 皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。 原因 除了 使皮肤潮湿外，更有化学的刺激 3、全身营养障碍 营养不良是导致压疮发生的内因。全身营养障碍，营养摄入不足，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，容易引起血液循环障碍，出现压疮。 原因 压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处 ——和体位有关 三、压疮发生的部位 压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突及受压部位。 护理措施 护理目标 评估 易感人群的评估 压疮危险因素评估 患者无压疮发生 患者及家属获得预防压疮的知识和措施 压疮高发科室 神经内科，脑外科，骨科，ICU，急诊等 共同危险因素 昏迷、镇静剂用后 意识障碍 局部组织受压过久 感觉障碍 运动障碍 瘫痪、年老、体弱 牵引、病情限制 使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适 操作不当 1.神经系统疾病病人 2.老年人 3.肥胖者 4.身体衰弱、营养不良者 5.水肿病人 6.疼痛病人 7.石膏固定病人 8.大小便失禁病人 9.发热病人 10.使用镇静剂的病人 Norton量表：评分小于16分者有发生压疮的危险，评分小于12分者极易发生压疮， 项目 4 3 2 1 一般健康状况 好 一般 差 极差 意识状态 清醒 淡漠 模糊 昏迷 活动 可走动 需要帮助 依靠轮椅 卧床不起 身体移动 移动自如 轻度受限 重度受限 移动障碍 排泄失禁 无 偶然 尿失禁 二便失禁 用药 未用镇静剂类固醇 使用镇静剂 使用类固醇 两者均使用 分为四期 瘀血红润期 炎性浸润期 浅表溃疡期 坏死溃疡期 临床表现 护理 局部红、肿、热、疼或麻木，去除压力30min后皮肤颜色不能恢复正常