2011年夺火乡本公共卫生服务慢病管理实施方案.docVIP

2011年基本公共卫生服务 高血压、糖尿病管理项目实施方案 　　为贯彻卫生《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》，进一步规范我高血压、糖尿病等主要慢性病的指导和管理，有效预防和控制慢性病及相关危险因素的流行，根据《国家基本公共卫生服务规范》和《基本公共卫生服务项目及项目实施方案的通知》的要求，制定本实施方案。 　　一、项目目标 　　（一）总目标。 　　通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。 　　（二）年度目标。 　　1.辖区内35岁及以上原发性高血压和2型糖尿病患者基本情况清楚，35岁以上居民首诊测血压率2011年达到95%； 　　2.对确诊的原发性高血压、2型糖尿病患者建立健康档案，每年进行4次随访； 　　3.到2011年底，高血压患者管理率≥20%，糖尿病患者管理率≥20%； 　　4.到2011年底，高血压患者规范管理率≥0%，糖尿病患者规范管理率≥0%； 　　5.到2011年底，管理人群高血压控制率≥30%，管理人群糖尿病控制率≥20%。 　　二、项目范围和时间 　　项目覆盖全，实施时间为2011年1月1日至2011年12月31日。 　　三、项目内容 　　对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导。对35岁以上人群实行门诊首诊测血压。对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理，定期进行随访，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。 　　（一）卫生院、村卫生。 　　1.高血压患者管理。 　　1.1高血压患者筛查。 　　发现途径：开展35岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣传教育让患者主动与基层医疗卫生机构联系；人群居民健康档案建立过程中询问等。 　　对确诊的高血压患者进行登记管理，对高血压高危人群进行健康指导。 　　1.2高血压患者的随访。 　　对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生站、每年要提供至少4次面对面的随访。内容包括测量血压做出评估，测量体重、心率，计算体质指数（BMI），询问患者症状和生活方式，了解患者服药情况，对患者进行评估和分类干预，对患者进行有针对性的健康教育等。 　　1.3高血压患者的健康体检。 　　每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。　　2.II型糖尿病患者管理。 　　2.1 II型糖尿病患者筛查。 　　发现途径：健康体检及高危人群筛查检测血糖；辖区65岁以上居民每年测量一次血糖；通过宣传教育让患者主动与基层医疗卫生机构联系；人群居民健康档案建立过程中询问。 　　对确诊的II型糖尿病患者进行登记管理，对糖尿病高危人群进行健康指导。 　　2.2 II型糖尿病的随访。 　　对确诊的II型糖尿病患者，乡卫生院、村卫生站、要提供每年至少4次的面对面随访。随访内容主要包括：测量空腹血糖和血压并评估；测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动；询问患者疾病史、生活方式等；了解患者服药情况；根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预；对患者进行针对性的健康教育等。 　　2.3 II型糖尿病患者的健康检查。 　　II型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力、足　　四、项目组织与实施 　　（一）组织形式。 　　1.全面负责项目的组织实施工作，核拨经费和资金管理。 　　2.成立项目领导组和技术指导组，负责项目　　3.乡卫生院为项目实施机构，村卫生室具体执行项目工作任务。 　　（二）职责与任务。 　　负责工作的组织和协调，负责项目实施方案的制定，组织培训、督导和宣传等。 　　具体负责项目技术指导、培训和相关报表收集，并实施督导和考核验收等。 　　乡卫生院为项目实施单位，负责项目的宣传、动员和质量控制等工作，指导村卫生开展高血压患者和糖尿病患者管理（患者发现、建档、随访管理、健康体检、健康教育、信息收集等）。 　　（三）技术保障。 　　依据《高血压患者管理服务规范》和《2型糖尿病患者管理服务规范》，制定详细的实施计划及质控措施，并严格执行项目。 　　五、项目督导与评估 　　（一）督导与考核频次。 　　定期组织对本辖区内慢病管理工作进行督导，对发现的问题予以通报并责令限期改正，年底开展全面考核。 　　对慢病管理项目进行督导与考核评估，对开展1次（包括年终考核）督导检查。督导内容主要有项目工作进度、高血压糖尿病管理情况、项目规范管理水平　　（二）督导与考核内容。 　　按照《国家基本公共卫生服务规范》要求，主要考核项目和指标如下： 　　1.项目实施：