一例肝内胆管结石.docVIP

一例肝内胆管结石、胆总管结石患者的护理查房 责护介绍病情： 患者包爱国，男性，62岁，系“上腹部疼痛不适三月”入院，三月余前，于无明显诱因下，出现右上腹部不适，呈持续性隐痛，向右肩背部放射，症状反复发作，多以夜间为主，无明显饥饿痛，约持续一到两小时后自行缓解。进食油腻食物后症状也较明显。病程中无明显畏寒发热，无恶心呕吐，无腹胀腹泻，无返酸嗳气，无呕血黑便。食欲可，精神一般，二便正常。体格检查：T:37.0℃，P:80次/分，R:20次/分，110/74mmHg(kPa)。神清，巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，双肺呼吸音清，无明显干湿性罗音，心脏听诊心律齐，无明显杂音，腹软，肝脾肋下未及，右肋缘下压痛阳性，墨菲氏征阴性，肠鸣音正常，移动性浊音阴性。既往史？辅助检查：彩超示：左肝内胆管结石，胆总管结石，胆囊炎，胆囊结石。初步诊断：1.左肝内胆管结石2.胆总管结石3.胆囊结石伴慢性胆囊炎。MRCP示：胆囊泥沙样结石伴沉积物，胆总管，肝总管及左肝内胆管泥沙样结石， ??于8.3 09:05在全麻下行胆囊切除+左肝外叶切除+脾切除+胆总管切开探查+T管引流术，12.05返回病房，麻醉清醒，能正确认知事物，回答问题清楚，腹软，无腹胀腹痛，切口敷料外观干燥，胃管引出白色液体，T管一根引出黄色胆汁，左上腹脾窝乳胶管引出血性液体，左肝断面乳胶管引出血性液体，尿管引出淡黄色尿液，静脉镇痛棒持续有效，各引流管均固定在位，腹带固定完好，吸氧、心电监护持续。管道评分17分，压疮评分14分，跌倒60分。自理能力20分。 8.4T管引出胆汁100ML，脾窝引流液85ML，肝断面引流液40ML，15:30体温38.5，?WBC22.82，中性90.61，总蛋白54.4，白蛋白34.5，球蛋白19.9谷丙155，钠134.5,拔除胃管，诉偶有咳嗽咳痰，给予雾化吸入处理，能自行咳出痰液，继续予退热剂、抗炎、补液、止血、营养支持等对症处理。8.5拔除静脉镇痛泵及尿管，管道评估11分；8.8WBC16.64，中性87.24，血红蛋白99，红细胞3.34，白蛋白52.3，白蛋白31.4，拔除肝断面引流管，停吸氧，咳嗽好转，停雾化。管道评分7分，8.13脾窝乳胶管引出黄脓样液体，体温正常，大便已解。8.20脾窝仍引出黄脓样液体，考虑肝断面感染，甲硝锉间断冲洗。WBC7.9，中性72.71，总蛋白58.6，白蛋白34.1，谷丙148，谷草72.生命体征平稳，饮食正常。 9.9术后第42天，脾窝引流液为黄色混浊液体，行细菌培养，敏感药物为亚胺培南，予以应用。9.10拔除脾窝乳胶管。管道评分3分。8.12-9.10患者诉偶有膈逆。 9.13术后46天，体温正常，饮食适中，呃逆好转。T管引出棕黄色胆汁约500ML，压疮评分19分，跌倒40分，管道评分3分，自理能力85分.。 相关知识介绍： 肝内胆管结石 肝内胆管结石是胆管结石的一种类型，是指左右肝管汇合部以上各分支胆管内的结石。它可以单独存在，也可以与肝外胆管结石并存。一般为胆红素结石。肝内胆管结石常合并肝外胆管结石，并发胆管梗阻，诱发局部感染及继发胆管狭窄，使结石难以自行排出，病情迁延不愈。本病可引起严重并发症，是良性胆道疾病死亡的重要原因。 病因 肝内胆管结石的发病原因与胆道的细菌感染、寄生虫感染及胆汁滞留有关。此外，胆汁中的 黏蛋白、酸性粘多糖、免疫球蛋白等大分子物质，炎性渗出物，脱落的上皮细胞、细菌、寄生虫、胆汁中的金属离子等，均参与结石的形成。 临床表现 根据病程及病理的不同，其临床表现可以是多方面的，从早期的无明显临床症状的局限于肝内胆管某段肝管内的结石，至后期遍及肝内外胆管系统甚至并发胆汁性肝硬化、肝萎缩、肝脓肿等的晚期病例，故临床表现十分复杂： 上腹部疼痛，可能为典型胆绞痛或持续性胀痛，有的患者疼痛不明显，而寒颤发热非常明显，周期发作。 可有长期的胆道病史、或伴有寒战发热、黄疸的急性胆管炎史 患侧肝区及下胸部有经常性疼痛不适，常放射至肩、背部，一侧肝管梗阻时，可无黄疸或黄疸较轻。 急性期，可出现急性化脓性胆管炎的症状，或不同程度的charcot三联征（疼痛、寒战发热、黄疸），多数可能是合并的肝外胆管结石所致。 肝区压痛和叩击痛明显，肝脏呈不对称性肿大并有压痛。 检查 1、影像学检查 (1)B超检查为无创性检查，方便易行，是肝内胆管结石诊断的首选方法。一般在结石远端的胆管有扩张才能作出肝内胆管结石的诊断，因肝内管道系统的钙化也具有结石样的影像表现。 （2）CT/MRCP检查因肝内胆管结石主要是含胆红素钙的色素性结石，钙的含量较高，故在CT照片上能清楚的显示出来，CT还能显示出肝门的位置、胆管扩张及肝脏肥大、萎缩的变化，系统的观察各个层面，可以