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肺内单发结节和肿块-胸部疾病的基本影像表现分析 时间：2010-08-31 来源：影像园 作者：李铁一 【复制分享】【讨论-纠错】【举报】 (一)结节与肿块的区别 一般以病灶大小区分结节与肿块，病变直径2～3cm称为结节，直径3cm以上称肿块，结节和肿块可以是同一种疾病的不同发展过程。从影像诊断观点出发，区分结节和肿块对于鉴别诊断有意义。 按照发病率高低排列，结节最常见于结核，其次为肿瘤及炎症；而肿块则为肿瘤、结核及炎症。在病理上结节及肿块的病理变化可为结核性肉芽肿或干酪灶、肿瘤细胞聚集或渗出、增生性炎症。在肿瘤中常见的为周围型肺癌、错构瘤、腺瘤、转移瘤，其他性质肿瘤如硬化血管瘤、血管外皮瘤、血管瘤等均少见。在结节及肿块鉴别诊断中经常需要回答两个问题：病灶位于肺内还是在胸膜；病变是良性还是恶性。这两个问题特别在结节病灶的鉴别方面尤为困难，因此有时不得不将无法鉴别的结节称为无名结节。尽管影像诊断方法发展较快，如多层螺旋三维重建、PET等的应用，也只能提出结节性质的可能性。为了鉴别的缘故，有时不得不动态观察。肿块的鉴别诊断比结节鉴别诊断相对容易些，因为肿块的特殊征象比结节多一些。对鉴别诊断困难的结节或肿块可进行病灶开胸探查确诊。值得注意的是，虽然发生的机会相对较少，但是病理诊断也有发生错误的病例，如曾有手术后病理将炎性假瘤误诊为周围型肺癌的病例报道。 (二)病灶基本形态的确定 根据影像表现明确病灶的形态是否为结节或肿块是鉴别诊断出发点。因为鉴别诊断时离开病灶基本形态，病灶的特殊表现会失去鉴别诊断价值。确定病灶的基本形态对于胸部疾病的鉴别诊断非常重要。单独观察病变某一横断面影像，有时不容易将结节、肿块与斑片状病灶区别开，此时如果将胸部CT病灶表现与胸片正侧位结合起来就容易确定病灶的基本形态。若病灶较小，有时在胸部侧位片上不能明确显示，不得不用多层螺旋冠状、矢状重建影像作为补充。笔者的临床诊断工作中粗浅体会是：周围型限局肺泡癌胸部CT诊断较胸片诊断正确率高，肺癌与肺炎鉴别诊断困难时胸片往往是胸部CT有价值的补充手段。 诊断结节或肿块基本条件是： (1)与斑片状病灶边缘模糊不同，结节或肿块上下、内外及前后各径差别较小，在CT容易区分。 (2)肺窗与纵隔窗对比，病灶相应径线差别较小。 (3)在胸片上病灶边缘较清楚。 (三)对鉴别诊断有参考价值的影像表现 1．病灶边缘 当结节病灶在1cm甚至更小时，病变边缘较规则，鉴别肿瘤、结核及炎症比较困难，不易做出比较正确的诊断，甚至鉴别结核稳定与活动都比较困难。病灶增大至2～3cm以上时可出现对于鉴别诊断有价值的边缘表现，即边缘不规则及边缘不光滑，前者称分叶征，后者根据微细结构又可分为边缘模糊、边缘毛刺及放射冠，但这些影像表现对鉴别诊断无绝对特异性。 (1)分叶征：2～3cm左右病灶可见于周围型肺癌、错构瘤，4cm以上病灶则可见于周围型肺癌、结核球及错构瘤，其中以周围型肺癌多见。尽管这些病变的CT表现相同，但其病理发生基础不同。周围型肺癌为各部生长速度不同；结核球为多灶融合所致；错构瘤多见于纤维型错构瘤，为各部位生长速度略有差别所致，因而良性病变的分叶征不如周围型肺癌明显。 (2)边缘模糊：毛刺及放射冠表现中，边缘模糊表现常见于炎症，也可见于周围型肺腺癌。边缘规则的毛刺以周围型肺癌多见，呈放射冠形状分布在病变周围，称之为放射冠。少数结核球也可有此种表现。边缘模糊在病理上为炎症细胞浸润及渗出。边缘毛刺为癌细胞侵犯肺间质及发生间质性炎性反应，这些病理变化在影像上不能区别，这常是影像诊断徘徊在炎症、结核与肿瘤之间的原因。放射冠过去称为恶性冠，对于肺癌诊断有价值，病理与影像对照证明：凡肿块内间质形成瘢痕牵拉，病变均可出现这种表现，因而肺癌、结核均可见此种表现，只不过结核较肺癌少见。 2．病灶密度 不同性质病变，病灶密度不同。病灶密度通常分为均匀及不均匀密度两种，后者病理基础多为坏死、退变(包括钙化)和支气管肺泡残留。密度均匀可分磨玻璃密度及高于磨玻璃密 度，在病理上前者多为以间质为主病变及支气管肺泡腔部分为病变占据，而后者多为肺泡腔实变所致。这些病理变化是影像的病理学基础，但无绝对特异性，不同性质病变有无和发生多少有差别，一般根据不同性质病变发生几率进行鉴别诊断。2cm及2cm以下周围型肺癌可呈磨玻璃密度，常见于小肿瘤，特别是低分化腺癌，急性肺炎也可表现为磨玻璃密度。当病灶密度高于磨玻璃密度时，密度均匀者良性多于恶性。应测定病灶一定范围内CT值，方可确定密度均匀与不均匀。平扫根据结节、肿块密度鉴别病变性质较困难时增强扫描有助于鉴别诊断。强化明显见于周围型肺癌、