PET検査ご依頼表（診療情報提供書）.docVIP

　　　 PET検査ご依頼票（診療情報提供書） 検査予約日時：平成　　年　　　月　　　日 　　　時　　　分 患者様 ????? 性別 男?女 貴医療機関 医療機関名 氏名 生年月日 T?S?H　　　　年　　　　月　　　　日（　　　才） 診療科名： 　　　　　　　　　　　　　　　科 身長　　　　　　 　 cm 体重　　 　　　　　 Kg 担当医師(フルネーム) 住所　〒　　　－ TEL　　　　　（　　　　） 携帯　　　　　（　　　　） 住所　〒 TEL　　 FAX　　 病名： 患者病識(告知の有?無) ※病理診断による確定診断が得られなかった場合については、臨床上高い蓋然性をもって悪性腫瘍と診断されたものとします。 前回受診歴（□有　□無）平成　　　年　　　月　　　日 □当□他院（ ） 検 査 目 的 病期診断　　　再発診断　　　転移検索　　　 病理診断検査 施行している（結果：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）施行していない 画像診断検査 CT　　　MR　　　US　　　RI　　　他（　　　　　　　　　　　） 持参画像検査 有（CD-R?フィルム）?無　　　　　返却　要?不要　 返却要の場合は所見と共にお返し致します。お急ぎの場合はご連絡く