アセスメントシート（障害程度区分2以下用）.docVIP

アセスメントシート（障害程度区分２以下用） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日作成（作成者　　　　　　　　） ※□のチェックは、該当または問題なければレ、問題があれば×とします。 利用者氏名 サービス管理責任者 管理者 印 項　　目 　　　　現在の状況 本人?家族の意見?希望 現在の支援内容等 １ 日 常 生 活 ①安定度 □ホームでの生活が安定している ②身辺処理 □起　床　　□着替え □洗顔?歯磨き □身だしなみ □その他（　　　　　　　　　　　　） ③食事の準 　備片付け □買い物?準備や片づけができる □調理ができる □献立を考えられる ④清　　潔 □入　浴 □洗　濯 □清　掃 □その他（　　　　　　　　　　　　） ⑤人間関係 □コミュニケーション □対人関係 □その他（　　　　　　　　　　　　） ２ 健 康 管 理 ③日常管理 □不調の表出ができる □服薬支援 女性の場合生理の手当 □自立 □要支援 ②病気への 　対応 □定期通院している □通院支援が必要 □その他（　　　　　　　　　　　　） ③生活のリ 　ズム □安定　□時々崩