检修工作票Micosoft Word 文档.docVIP

进入受限空间安全作业许可证 　　　　　　　 编号：第 （年） 号 申请部门 受限空间（设备）名称 作业部门 作业负责人 作业人员 安全监护人 作业内容 作业时间 年 月 日 时至 年 月 日 时止 风险分析和安全措施： 安全措施确认人 签名： 岗位职工 签名： 申请部门负责人 签名： 年 月 日 安全部门负责人 签名： 年 月 日 受限空间作业工作票 工程名称 设备名称 施工部门 施工地点 施工内容 施工人员情况 姓名 性别 年龄 健康情况 本人签字 监护人签字 作业时间 自 年 月 日 时 分始 至 年 月 日 时 分止 危险因素的识别、分析及解决方案：  主要安全措施 确认人签字 1、作业前对进入受限空间危险系数进行分析 2、所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单并落实拆除盲板的责任人。 3