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爱佑华夏慈善基金会孤贫先心病患儿手术治疗项目资助申请书 爱佑华夏慈善基金会孤贫先心病患儿手术治疗项目组： 我是____________（患儿姓名）的监护人。该儿童患有先天性心脏病，因家庭经济收入较低，无力承担全部手术费用，现向华夏慈善基金会孤贫先心病患儿手术治疗项目组申请资助，以协助完成患儿手术治疗。 作为监护人，我们充分了解先天性心脏病手术作为医疗行为所存在的不确定性及各种风险，并已做好认定手术方案及承担手术风险和后果的准备。我们承诺按照项目组的有关要求接受术前检查、到定点医院手术治疗。我们知道，华夏慈善基金会只在手术费用上给予我们资助，不能承担手术效果、手术风险等方面的责任，任何医患之间的法律纠纷将由定点医院和患者家属双方自行解决。同时，我们同意为帮助宣传该项目，华夏慈善基金会可以在报刊、杂志、书籍、电影和电视等各类媒体上无偿使用我的家庭和子女的照片，我将不对此提出异议并将积极配合项目的宣传活动。 监护人：_____________（签字） 2O 年 月 日 注：患者填写申请表后需要提供以下资料： （1）家庭户主身份证、户口本复印件； （2）低保证或优抚证或低保边缘户审批表复印件。 （3）县、乡民政部门出具的其家庭经济状况的证明 （本申报书的递交并不代表已经获准得到项目救助） 爱佑华夏慈善基金会孤贫先心病患儿手术治疗项目资助申请审核评估表 一、基础