培训课件--蛋白能量消耗.ppt

未控制的甲状旁腺功能亢进症和心脏恶病质与全身炎症状态有关，导致能量消耗增加。要对其进行相应的管理以预防PEW发生。 早期识别和治疗与疲劳和厌食相关的抑郁症状，也是预防PEW的重要组成部分。 监管成纤维细胞生长因子23可以预防感染，和继发的PEW。 口服补充应给予每天2-3次，最好在主食后1小时或透析时。口服补充可以提供额外的7-10kcal/kg/d的能量和0.3-0.4g/kg/d的蛋白质。 在儿童患者中重组人生长激素可以克服生长激素抵抗； 在维持性透析患者中生长激素能促进合成代谢反应，改善生物标志物和瘦体重。 通过诱导骨骼肌雄激素受体mRNA表达刺激肌肉蛋白质合成，使源于蛋白质降解的细胞内氨基酸增加。 在老年患者中的短期研究表明，睾酮替代治疗对改善一些特定的心血管疾病危险因素，例如胰岛素抵抗，腹型肥胖，血脂异常和炎症有益。 但其疗效没有得到公认，而且女性不能耐受高剂量睾酮（100mg/week），因其可能导致男性化。在非CKD患者的研究中还报道过的并发症包括 心肌病，肝细胞癌，减少高密度脂蛋白的含量，高凝，月经不规则 ，妇女男性化和多毛症，睾丸萎缩和男性不育，以及猝死。因此，使用合成类固醇应限制在6个月内。 运动能增加CKD患者肌肉胰岛素样生长因子-1含量和胰岛素样生长因子 - Ⅱ的mRNA，提高肌肉 氧化能力，并增加肌纤维再生细胞必须的卫星细胞数量。 几个代谢研究表明运动结合营养支持治疗能使患者受益，但RCT研究认为长期的（6个月）额外的阻抗运动没有表现出更多的益处 。 刺激食欲：药物包括醋酸甲地孕酮， 屈大麻酚，赛庚啶，褪黑激素，沙利度胺，和生长素。这些药物大部分都没有在合并PEW的MHD患者中系统研究过，但已被用于其他代谢疾病， 抗炎治疗可以是间接的，如运动，抗氧化，和/或生物治疗，或者直接的治疗，如有针对性的抗细胞因子疗法。 在慢性肾脏病的小鼠模型中抗肌肉生长抑素肽体不仅抑制IL-6和肿瘤坏死因子，而且防止了肌肉萎缩。 营养抗氧化剂类，长链 ω-3脂肪酸和维生素D3被视为具有类似于他汀类药物， 血管紧张素转换酶抑制剂，过氧化物酶体增殖物激活受体-G激动剂的抗炎作用。然而，这些能否转化为改善慢性肾病患者营养指标的作用仍有待证实。 其他一些化合物可能具有抗炎特性（如绿茶提取物，白藜芦醇， 姜黄素，石榴汁提取物）。这些化合物在CKD中的效果还需要进一步的研究。 己酮可可碱是具有抗炎作用的药物。已证实其在CKD患者中给药可以与氨基酸结合增加合成代谢改善蛋白质的分解。 依那西普，肿瘤坏死因子受体拮抗剂，虽然与安慰剂组比较能显著提高血清白蛋白和前白蛋白水平而无不良事件的发生，但治疗血清C反应蛋白和IL- 6没有显著的变化。 因此需要更大规模的研究探讨抗细胞因子疗法作为营养干预CKD患者的疗效和安全性。 一项对56920例透析患者进行的研究显示，超过60%的透析患者存在蛋白质能量营养不良，随着血清白蛋白水平的降低，患者死亡风险逐渐增高（图），而随着血清白蛋白水平的升高，患者的生存率则随之升高。 一项对56920例透析患者进行的研究显示，超过60%的透析患者存在蛋白质能量营养不良，随着血清白蛋白水平的降低，患者死亡风险逐渐增高（图），而随着血清白蛋白水平的升高，患者的生存率则随之升高。 * 瘦体重（mg/d）（即不含脂肪，没有水肿的重量） 新陈代谢降解 * 流行病学资料表明，在维持性血液透析（ MHD）的患者中，降低血磷和增加蛋白质摄入量组结果最好，而低血磷和蛋白质摄入组结果最差。因此，饮食建议增加蛋白质摄入量应考虑到磷 的特定的蛋白质的来源和其它含磷营养成分。 * 虽然严格限制饮食中磷的摄入可能会间接导致增加PEW风险 ，但允许无限制的蛋白质摄入无疑会增加磷的负荷。一个小的随机临床试验（RCT ）表示 蛋白质的来源（即，素食领先 降低血清磷水平）有一个显著的效果 CKD患者磷的动态平衡。 * (protein － energy wasting，PEW) 估计有18 ％~75％的血液透析和腹膜透析患者发生PEW，PEW与增加的发病率和死亡率相关联而且往往是可以预防和治疗的，因此，有人认为，维持性血液透析和腹膜透析患者应常规监测PEW并在其发生后治疗。 PEW可在CKD3期即出现，并随着慢性肾脏病进展而发展恶化。 概述 一项对53933例血液透析患者的调查显示，超过一半血液透析患者的平均蛋白摄入低于1 g/（kg·d）。在评价营养不良或消耗的指标中，血清白蛋白是透析患者生存率的最强预测因素。 另外，一项在8961例肾移植患者中进行的研究表明，患者肾移植前血清白蛋白水平越高，移植后转归越好。大部分透析患者需要额外补充蛋白质或同等当量的营养素。 KDOQI指南建议，透析患者血清白蛋白目标水平应为≥4.0