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内蒙古自治区干线公路管理行政许可文书 （ 试 行 ） 二〇一〇年五月 内蒙古自治区公路行政许可申请表 申请许可项目 下穿、跨越公路的许可 申 请 人 名称/姓名 地 　址 法定代表人/负责人 电话 邮编 代理人 电话 邮编 申请日期 施工日期 申请地点 道 公路 公里+ 米 至 道 公路 公里+ 米 侧 范围内 申 请 理 由 附送材料 备　　注  内蒙古自治区公路行政许可申请表 申请许可项目 在公路建筑控制区内埋设管线、电缆等设施的许可 申 请 人 名称/姓名 地 　址 法定代表人/负责人 电话 邮编 代理人 电话 邮编 申请日期 施工日期 申请地点 道 公路 公里+ 米 至 道 公路 公里+ 米 侧 范围内 申 请 理 由 附送材料 备　　注 内蒙古自治区公路行政许可申请表 申请许可项目 公路上增设平面交叉道口和利用公路用地设置地上建筑物、构筑物的许可 申 请 人 名称/姓名 地 　址 法定代表人/负责人 电话 邮编 代理人 电话 邮编 道口宽度 交叉角度 申请日期 施工日期 申请地点 道 公路 公里+ 米 至 道 公路 公里+ 米 侧 范围内 申 请 理 由 附送材料 备　　注 内蒙古自治区公路行政许可申请表 申请许可项目 抢险、防汛需要修筑堤坝、压缩或者拓宽河床危及公路安全的许可 申 请 人 名称/姓名 地 　址 法定代表人/负责人 电话 邮编 代理人 电话 邮编 申请作业日期 作业日期 申请作业地点 线路名称： 桩号： 至 涉及到的公路总里程： km 申 请 理 由 （可另附页） 附送材料 （应提供以下申请材料：1.申请人资格证明（经营性组织提供法人营业执照或营业执照；社会团体提供登记证书；行政机关、事业单位提供单位代码证；自然人提供身份证）原件及复印件。 2.公路管理行政许可申请书。 3.建设项目批准文件及工程设计图。 4.公路管理机构出具的现场勘查材料。 5.同意公路建设、养护和管理需要时无条件及时拆除或者改建的承诺书。 6.对所在路段采取有效保护公路、桥梁、隧道、渡口安全措施的方案。 7.按不低于公路原有技术标准修复或改建公路的方案。 备　　注 内蒙古自治区公路许可呈批表 （公路管理机构印章） 案号： 申请事由 申请人 申 请 人 内 容 申请事项 具体内容 申请事项 具体地点 申请许可期 限 年（从 年 月 日起至 年 月 日止） 申请受理时 间 年 月 日 申 请 事 项 审查情况及结论 是否准予许可意见 承办人审查意见： 承办人签名： 年 月 日 公路管理机构负责人意见： 公路管理机构负责人签名： 年 月 日 内蒙古自治区公路许可现场勘验记录 （公路管理机构印章） 案号： 公路许可申请事项 天气 勘验地点 勘验时间 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 勘验人及职务 申请人 联系电话 代理人 身份 联系电话 被邀请人 身份 联系电话 现场勘测验情况及结论 许可事项占（利）用公路及公路损失情况核定 赔补偿项目 数量 单位 占用期限 赔补偿标准 赔补偿金额 勘验人签名： 记录人签名：