大学生贫困三级明表__申请书范文.docVIP

高等学校学生及家庭情况调查表 填表日期： 年 月 日 姓 名 院 系 学 号 身份证号码 本人联系方式 家庭详细住址 城镇 □ 农村 □ 邮政编码 家庭联系电话 家庭所在县是否属于国家贫困县 是 □ 否 □ 低保户 是 □ 否 □ 低收入 是 □ 否 □ 家庭月人均收入/总人口数 主要经济来源 家中是否欠债 是 □ 否 □ 具体说明: 特殊情况 孤儿 □ 烈属 □ 单亲 □ 父亲是否有疾病 是 □ 否 □ 具体说明： 母亲是否有疾病 是 □ 否 □ 具体说明： 家庭成员 年龄 与本人关系 职业 工作单位 月收入 联系电话 造成家庭经济困难的主要原因 相关部门意见 经办人签字： 联系电话： 村委会（盖章） 社区居民委员会（盖章） 经办人签字： 联系电话： 乡镇政府民政科（盖章） 街道办事处民政科（盖章） 经办人签字： 联系电话： 详细地址及邮编：