冠心病最佳治疗方法.ppt

冠心病治疗方法的选择La Merhttp://ok-lamer 动脉粥样硬化血栓形成的主要临床表现 第2次血管事件的危险性 动脉粥样硬化血栓形成的表现多见于同一病人一个以上的动脉血管床*1 一、冠心病的诊断 ACS 临床诊断 二、冠心病治疗方法选择依据 冠心病的评价手段 病史 体检 心电图 生化标志物 运动负荷试验 其他 超声心动图 核素检查 冠心病治疗方法选择依据 临床情况(急性心梗、不稳定心绞痛、稳定心绞痛、心功能) 单支或多支血管病变 病变性质(钙化、分叉、长弥漫、慢性闭塞、左主干) 合并症(糖尿病、肾衰) 冠心病治疗方法选择依据 良好成功记录的PCI或CABG医师队伍 病人及家属意见 病人年龄 经济因素 三 药物治疗 1 抗凝治疗 低分子肝素 其药效较易控制，不需监测APTT 易于用于院外患者 疗效可靠使用方便（可皮下及静脉给药） 与阿司匹林合用较单用阿司匹林更为有效 目前已成为ACS患者抗凝的首选药物 2 抗血小板治疗 抗血小板治疗是ACS治疗中最有效的方法 目前主要有三种抗血小板药物 环氧化酶抑制剂：阿斯匹林 ADP受体拮抗剂：抵克力得和氯吡格雷 血小板抑制剂；血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂 2 抗血小板治疗 对于诊断为ACS的患者应当迅速开始抗血小板治疗 首选阿司匹林，有阿司匹林过敏或不能耐受者改用氯吡格雷 对不准备作早期介入治疗的患者也应在阿司匹林基础上加氯吡格雷，时间不少于9个月 对准备接受PCI术的ACS患者术前应予以更充分的抗血小板治疗，如同时应用GPIIb/IIIa 受体拮抗剂 积极的抗血小板治疗对于ACS是非常必要的，治疗力度应当根据患者的危险分层而定。 2 抗血小板治疗 多项大型临床试验业已证明针对血小板激活的不同途径联合应用几种不同类型的抗血小板药可更好地抑制血小板的激活，有效减少心血管事件发生率，如对高危的无ST段抬高的ACS抗栓对策应为阿司匹林肝素加GPIIb/IIIa 受体拮抗剂联合治疗 3 抗缺血治疗 硝酸酯类 发作性心绞痛可通过舌下含服给药 持续性或反复发作患者静脉给药，根剧病情和血压调整剂量 可单独应用或与其他药物合用 持续静脉用药易产生耐药建议24小时改为非静脉用药 目前没有证据表明在ACS患者中应用硝酸酯类能降低死亡率或防止心梗 3 抗缺血治疗 β阻断剂 能使心肌梗死早期死亡率降低10-15% 已作为心绞痛的常规用药，可静脉或口服给药 推荐使用无内在拟交感活性的β阻断剂如美托洛尔、阿替洛尔 注意副作用和禁忌症 3 抗缺血治疗 钙拮抗剂 对于硝酸酯和β阻断剂不能耐受或疗效不佳时可选用钙拮抗剂 可以在硝酸酯和β阻断剂基础上加用钙拮抗剂 具有降低心率作用的钙拮抗剂（合心爽、异搏定）可用于β阻断剂禁忌者 短效二氢吡啶类药物心痛定应避免使用 对有心功能不全如需应用钙拮抗剂可选用氨氯地平 3 抗缺血治疗 ACEI 作用机制包括扩张血管、抑制RAS系统、改善心室重构及心功能,明显降低心梗死亡率和再梗率 ACEI是目前ACS治疗和二级预防的重要措施之一 建议ACS患者尽早使用ACEI并宜从小剂量开始，宜长期应用 4 血脂干预 他汀类药物 ACS病理生理机制中冠脉斑块不稳定，炎症激活、血栓形成、血管内皮功能异常占主要地位 他汀类的非调脂功能，如稳定斑块、抗炎、改善内皮功能 ，推动了他汀类药物在ACS患者中的积极应用 ACS患者应及早应用他汀类药物，出院后继续应用 4 血脂干预 他汀类药物 降低ACS病死率和改善心肌缺血症状 调动病人坚持降脂治疗的积极性 缩小临床上“治疗孔隙”，使更多患者得到必要的降脂治疗 溶栓治疗的适应证 1 两个或以上相邻导联ST段抬高 (胸导联≥0.2mV，肢体导联≥0.1mV) 或提示AMI史伴LBBB (影响ST段分析 )， 2 起病时间12h， 3 年龄75岁 （ACC/AHA I类） ST段抬高，年龄≥75岁患者，无论是否溶栓治疗，AMI死亡的危险性均很大。对前壁AMI、低血压(SBP100mmHg)或心率增快(100次 /min)患者治疗意义更大。 尽管研究表明 ，对年龄≥75岁的患者溶栓治疗降低死亡率，溶栓治疗每1000例患者仍可多挽救10人生命，因此，慎重权衡利