2014全国青少科技创新大赛优秀科技实践活动申报书.docVIP

附件：2.2 全国青少年科技创新大赛优秀科技实践活动申报书 活动名称：______________________________________________ 申 报 者： 活动所属学科：请在确认的学科上划“√” □ AEV（环境科学） □ AZO（动物学） □ ABO（植物学） □ AES（地球与空间科学） AMI（微生物学） AOT（其它） 全国青少年科技创新大赛组织委员会制 A.活动实施者情况及推荐意见 填表说明: 1． 务请用正楷认真填写，一式五份（本表格可自行复制），随科技实践活动报告一并报送。 上级主管单位意见栏包括活动的真实性及活动集体(限班级或校级课外小组)的简要情况。 本表各栏目未列出的其他需要说明的情况，请在备注栏内说明。 活动名称 活动开展时间 自20 年 月至20 年 月 活动实施者情况 名 称 人 数 年级范围 通 讯 地 址 邮编 指导教师 情况 指导教师姓名 （不超过3人） 性别 年龄 工作单位（挂靠单位） 职务 职称 活动简介 （250-300字） 实施者所属单位审查推荐意见 负责人签字： 单位盖章： 上 级 主 管 单 位 审 查 推 荐 意 见 负责人签字： 单位盖章： 省 、 区、市 评审委员会意见 评 语： 签章 年 月 日 省级科协意见 盖章 年 月 日 省级 教育 行政 部门 意见 盖章 年 月 日 省级评选获奖等级 备注： B.全国评审意见 说明：申报者不填写本部分 全国青少年科技创新大赛组织委员会资格审查意见 组委会资格审查小组负责人签名： 组委会分管副秘书长签名： 全国青少 年科技创 新大赛评 委会意见 评 语 评审组长签名： 年 月 日 获奖等级 主任签名： 年 月 日 全国青少年科技创新大赛组织委员会最终审核意见（质询期满后视情况填写） 组委会秘书长签名： 年 月 日 4