2014养老服务合同.docVIP

协议登记编号□□□□－□□□ 宁波市江东区嘉和颐养院 养老服务合同 甲方（受托方）：宁波市江东区嘉和颐养院 乙方（入住老人）：＿＿＿＿＿　　　　　 丙方（担保方）：＿＿　　　　　　　　 签订日期　　　　　年　　　　月　　　　　日 甲方（受托方）：宁波市江东区嘉和颐养院 所住地：宁波市江东区百宁街66号　 邮 编　　　　　　　　　 　　 法人代表　　　　　　　　　　 　　联系电话　　　　　　　　　　 乙方（入住老人）姓名：　　　　　性别：　　　出生年月　　　　 　　 身份证号码　　　　　　　　　　　　　　邮 编　　　　　　　　 　　 家庭地址（户口所在地）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 丙方（担保方）：姓名　　　　　　　　性别　　　出生年月　　　　 　　 身份证号码　　　　　　　　　　　　　与乙方关系　　　　　　　　　 家庭地址（户口所在地）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 联系电话　　　　　　　　手机号　　　　　　　　邮 编　　　　　　　 总则 １、甲方系宁波市江东区政府批准的具有法人资格的养老服务机构，能够提供居住、生活照料、膳食、心理/精神等一系列养老服务。 ２、乙方、丙方详阅甲方《入院指南》，并经实地考察，自愿决定乙方入住甲方机构，接受甲方提供的养老服务并愿意向甲方支付相应费用。 ３、丙方同意为乙方指定的监护人和担保人，代理处理乙方在本合同项下的相关事务，自愿与乙方共同负担乙方在入住期间的一切相关费用。 依据《老年人权益保障法》 （1）各项规章制度健全，根据国家规范和合同约定的服务内容为乙方提供符合服务质量标准的生活护理、饮食服务、医疗康复、文化娱乐等服务； （2）按合同约定提供各项服务设施，确保养老服务场所、设施符合行业标准规定； （3）在提供服务的过程中，尊重乙方，保障乙方的人格尊严和人身、财产安全； （4）当乙方发生紧急情况时应及时通知丙方或其他约定的联系人； （5）为乙方建立个人档案，包括乙方的入住登记表、体检报告等健康资料以及日常经费开支情况等个人信息归入其中，完整保存，不得对外透露； （6）为乙方提供大额现金委托存款服务，存取自由； （7）接受乙方和丙方的合理建议和监督。 第七条　乙方的权利、义务 1、乙方的权利 （1）按照约定的服务项目获得甲方提供的符合服务标准的养老服务； （2）对甲方的管理、服务质量和服务态度有批评建议的权利； （3）对自身的健康状况、费用支出、入院记录等有知情权，有权查阅、复印甲方为其建立的个人档案； （4）入住前要如实向反映的情况，如脾气、既往病史等2）在入住期间应遵守甲方规章制度、与入住老人和睦相处；如发生纠纷造成自伤或他伤，由乙方承担责任；如造成公物损坏，照价赔偿； （3）如身体不适，应及时向甲方反映，接受甲方治疗，甲方认为需转外院治疗的，应主动配合； （4）按照约定的时间费。应经常，保持联络，满足的精神需求 代表签名　　　　　　　　 日期　　年　　月　　日 乙方（签字、盖章或者按手印）：　　　　　　　　　　 日期　　年　　月　　日 丙方：（签字、盖章或者按手印）：　　　　　　　　　 日期　　年　　月　　日 附表1　宁波市江东嘉和颐养院休养老人入住申请登记表　　　 姓名 性别 出生年月 照片 （入院时贴上） 文化程度 政治面貌 民族 婚姻状况 身份证号码 原工作单位 职务(职称) 家庭住址 电 话 居住情况 □独居 　□与配偶同住　 □与子女同住　 □与孙辈同住 兴趣爱好 □棋牌 □戏曲　□舞蹈 　□唱歌 □乐器　 □阅览　□聊天 宗教信仰 □无神论 　□佛教 　□基督教 　□其他（说明） 健身内容 □散步　 □打拳　 □保健操　 □球类　 □健身器　 □其它 经济状况 本人退休金　　　　　　元；其它收入（说明）　　　　　　　元。 □养老费由本人承担　　□养老费由本人和子女共同承担 □养老费由子女承担　　□其它（说明）　 家庭对老人进养老院月经济承受能力在　　　　　　　元以内。 医疗享受类别 □公费 　 □统筹 　 □自费 　 □其他 家庭 主要 成员 姓名 性别 与老人关系 家庭住址或 工作单位 联系电话 入院原因 □生活自理有困难，子女工作忙，无时间照顾 　□家庭住房困难□生活能自理，家中寂寞 　　□其它原因（说明） 既往病史 □心血管系统　□消化系统　□呼吸系统　□泌尿系统　□神经系统　　□恶性肿瘤　　□其他（说明） 行为能力 □生活完全能自理　　□生活自理有点困难　□生活需要全护理 功能障碍 □肢体伤残 　 □精神障碍　　□视力障碍　　□听力障碍