2014医院评审申请书二级医院.docVIP

编号________ 医院评审申请书 （二级医院） 医院名称______________________ 执业许可证号_______________________ 医院地址______________________ 邮政编码______________________ 南通市卫生局 填表说明： 1、本申请书由申请评审的医院填写。 2、申请书内的表格如填不下，可按格式制表另附。 3、申请书中凡属年统计资料，如无特别说明以前1年统计数据为准。 4、凡表中注有：有、无、是、否等，请在所选目标上打钩。 5、人员编制以当年实际人员编制数为准。 6、编制床位（经卫生行政部门批准的床位数）与实际开放床位数不一致时取高值。 7、所填统计数字、资料，请各单位保留原始资料，以备审查。 医院评审申请书 医院名称（签章）_________________ 隶属关系__________________ 医院地址_________________________ 邮政编码__________________ 医院机构代码_____________________ 执业许可证号______________ 医院类别_________________________ 医院性质__________________ 医院原等级_______________________ 初评时间__________________ 调研评估时间_____________________ 拟申报等次________________ 医院电话______________传真_____________ E-mail_______________ 医院院长______________办公电话____________手机_______________ 根据《江苏省医院评价标准与细则》，我院经过认真准备与自我评估，目前条件成熟，所提供的各类资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查与考核，特申请进行医院等次评审。 医院院长（签名）： 申报日期： 联 系 人： 联系电话： 市评审委员会办公室意见：1、同意受理，2、不同意受理。 不同意受理的原因：1、资料不全；2、无自评报告或自评不合格；3、周期内复核评价不合格且整改期限未到；4、新建或改组后未到3年；5、材料不真实；6、撤销原等次或评审结论不合格未满3年。 评审委员会办公室盖章： 年 月 日 A、基本情况 一、床位设置 编制总床位________张，实际开放床位__________张； 急诊观察床位______张，应急时可增加床位______张； 特需服务床位______张，其他床位______________张。 二、建筑设施 医院占地面积________㎡，建筑总面积________㎡； 业务用房面积________㎡，其中： 门诊用房建筑面积________㎡， 住院用房建筑面积________㎡， 平均每床建筑面积________㎡， 平均每床净使用面积______㎡。 三、人员配置 （一）员工总数______人，床位与员工比______，床位与护士比______， 实际开放床位与护士比______。 （二）卫生技术人员总数________人，卫技人员占员工总数______%。 1、医师________人，其中未取得执业许可________人； 2、护理人员________人，其中未取得执业许可________人； 3、医技人员：⑴检验人员________人，⑵放射人员________人， ⑶药剂人员________人，⑷其他医技人员______人；（三）其他专业技术人员________人，其中： 1、 ________人， 2、 ________人。 （四）管理人员______人，其中：业务管理_____人，行政管理_____人。 （五）工勤人员______人（社会化服务：是、否，全部、部分）。 （六）卫技人员梯队结构： 类别 主任医、护、技师 副主任医、护、技师 主治医、护、技师 医、护、技师 医、护、技士 合计数 占卫技人员总数比重% 每张床占有数 医师数 护理人员数 医技人员数 合计数 占卫技人员总数比重% 床位数取编制床位或实际开放床位最高值。 四、科室设置 （一）职能科室设置情况 科室 主任 性别 年龄 职称 学历 任现职年限 科室人数 备注