药品零售企业验请表.docVIP

受理编号： 药品零售企业验收申请表 申请人须知： 1、申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》和《广东省开办药品零售企业验收实施标准（2006年修订）》，明确申请人享有的权利和应履行的义务。 2、申请人应对其所提交文件、证件的真实性承担责任。 3、申请人提交的文件、证件应当是原件及其复印件。 4、申请人提交的文件、证件、资料应当使用A4纸。 5、所提交的资料应当打印，或用钢笔、签字笔填写，表格中有“□”的，请在符合的选择后打“√”。 6、本申请表一式一份，所列各项内容填写不下可另附页。 7、本表可到阳江市食品药品监督管理局网站下载： 申请人保证声明： 本人已认真阅读过申请人须知并对此次验收申请保证如下： ①本申请遵守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》和《药品经营许可证管理办法》等法律、法规和规章的规定； ②申请表内容及所提交资料均真实、来源合法，未侵犯他人的权益； 如查有不实之处，本人愿承担由此导致的一切法律后果。 申请人签名（盖章）： 日期： 拟办企业名称： 拟注册地址：