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中南铁路通道 TA8 工程报验申请表 工程项目名称：中南部铁路通道工程 施工合同段：ZNTJ-19标 编号： 致：山东济铁工程建设监理有限责任公司山西中南部铁路通道ZNJL-15标监理项目部： 根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成下列施工项目并自检合格，报请检查。 项目： 钢筋混凝土框架箱涵 涵身：边墙、顶板 、 节模板及支架 附件：自检资料，包括检验批及附表。 模板检查表 模板及支（拱）架工程检验批质量验收记录表 质量检查工程师 日 期 监理工程师意见： 专业监理工程师 日 期 注：本表一式3份，施工单位2份，监理单位1份。 中南铁路通道 模 板 检 查 表 编号：质统-7 工程名称 山西中南部铁路通道 合 同 段 ZNTJ-19标 单位工程名称 涵洞 施工部位 边墙、顶板 节 模板类别 钢模 厚度（cm） 平整度（mm） 允许值 检测点 最 大 值 合格率 % 尺寸 偏差 （mm） 长 允许值 实测值 上 中 下 宽 允许值 实测值 上 中 下 高 允许值 实测值 上 中 下 垂直度或坡度 接缝情况 轴线偏位 （mm） 横 左端 右端 纵 前端 后端 稳定情况 图 示 自检情况 及 签 名 监理工程师 意见及签名 填表单位 中铁二十局集团有限公司 填 表 工地主管 中南铁路通道 ［就地制作涵洞洞身］ 模板及支（拱）架工程检验批质量验收记录表 □□ 单位工程名称 分部工程名称 涵身（顶板） 分项工程名称 模板及支架（安装） 验收部位 边墙、顶板 节 施 工 单 位 中铁二十局集团有限公司 项目负责人 赵崇科 施工质量验收标准名称及编号 [A]：《铁路混凝土与砌体工程施工质量验收标准》TB10424—2003 [B]：《铁路桥涵工程施工质量验收标准》TB10415—2003 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 主控项目 1 材料质量和结构形式 2 模板安装质量 3 承重模板拆除 一 般 项 目 1 允 许 偏 差 （mm） 轴线位置 表面平整度 高程 模板侧向弯曲 两模板内侧宽度 相邻模板高低差 2 预留孔洞 中心线位置 ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ 尺 寸 ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ 预埋件中心线位置 ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ 3 非承重模板拆除 ／ 施工单位检查 评定结果 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 中南铁路通道 TA8 工程报验申请表 工程项目名称：中南部铁路通道工程 施工合同段：ZNTJ-19标 编号： 致：山东济铁工程建设监理有限责任公司山西中南部铁路通道ZNJL-15标监理项目部： 根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成下列施工项目并自检合格，报请检查。 项目： 钢筋混凝土框架箱涵 涵身：边墙、顶板 、 节钢