《病历书写基本规范》培训讲稿(2015.12).pptVIP

7、辅助检查记录缺陷: （1）未标注检查时间； （2）辅助检查结果抄录错误。 要求：记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，应分类按检查时间顺序记录检查结果，外院检查注明医院名称 8、初步诊断缺陷: （1）初步诊断名词不规范或遗漏诊断。如“肝功能损害”、脑出血病人有高血压，但未诊断； （2）初步诊断与首次病程记录中的初步诊断不一致。 要求：初步诊断必须全面，合理，避免遗漏，诊断疾病名称规范，主次排列有序；初步诊断必须要有依据；与首次和病程记录要相一致。 9、签名缺陷: （1）不能及时进行手写签名； （2）签名的格式不统一。 要求 ： 打印病历必须及时进行手写签名，如未签名，视为病历未及时完成；手写签名在打印姓名后进行手写签名，要规范签名。教学医院应有带教老师冠签名 10、补充诊断、修正诊断未在病程记录中体现。 要求：补充诊断、修正诊断可不在入院记录中体现，但必须在病程记录中体现，病程中要有对补充诊断、修正诊断的分析和确定意见。 首次病程记录存在问题 1、书写时间与入院时间一致或早于入院时间。不符合实际。 2、诊断依据缺乏或不充分。 如诊断“高血压病”无血压监测；诊断“高钾血症”，无血钾化验结果；诊断“糖尿病”无血糖化验结果，诊断“冠心病”无心电图结果。 3、鉴别诊断缺陷。鉴别诊断无明确可否排除意见；同时涉及到的辅助检查并没有做。 如“头颅CT可鉴别”等。 4、诊疗计划不