护士病历书写规范课件..pptVIP

临床 护理文书书写 病历的护理文书 主要有： 体温单 医嘱单 手术护理记录 护理记录 护理文件书写的意义 1法律依据 2考核 3评估 4研究 5教学 书写的基本要求 (1)护理文件书写应当统一使用蓝黑墨水 (2)使用中文、通用的外文缩写和医学术语； (3)书写护理文书时文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺， 标点正确： (4)书写过程中若出现错别字，用原色双横线划在错别字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去掉原来的字迹每页的错别字不得超过2处,每处只限于一个字,书写的时间不得进行修改。 (5)实习、试用护士书写的护理文件应当经过本院具有执业证书的护理人员审阅、修改并签名； (6)楣栏填写完整，护理文件的各项内容按要求逐项填写不得有空项、漏项。 (7)书写完毕，必须清楚签署全名，盖章无效。 护理文件的书写规范 (一)医嘱执行单的书写规范 1、医嘱执行单是护士执行长期或临时医嘱时的客观、真实记录。必须由转抄者和执行者查对后方可执行。 2、书写要求：执行护士按医嘱要求准确给药并在治疗单上签全名，注明执行时间。 3、医嘱停止（包括手术、出院）时：请用红笔写明DC、手术、出院和时间并签名，将执行单放回病历保存 （二）体温单的书写规范 为表格式:以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、住院号、入院日期、出院日期、手术后天