外科教学查房记(肝胆外科20130521).docVIP

三台县人民医院教学查房记录 日期 2013年05月21日 地点 肝胆外科医生办公室及病房 教研室 外二科 专业 肝胆外科 主持人 王跃副主任医师 参加人员 主任医师 0 人 副主任医师 2 人 主治医师 2 人 王跃，王家珍 王守军，郑必祥 住院医师 4 人 见习医师 4 人 实习医师 5 人 王体伟，郑伟 王昌东，宋衍超， 陈怡，刘雄，袁文峰 陈扬，李洪旭 叶慧琳，朱莉，王国超，邹伦红 唐海军，张悦嘉 患者姓名 李永莲 病床号 0007 性别 女 年龄 59岁 入院诊断 1.胆总管结石，急性胆管炎；2.细菌性肝脓肿 实习医师 唐海军（川北医学院） 实习医师唐海军叙述病历（陈扬住院医师补充）摘要 患者老年女性，反复右上腹疼痛1+年，加重7天，表现为阵发性胀痛，进食油腻食物后易发作，伴有肩背部放射痛，伴有畏寒发热，反复发作经治疗后能有所缓解，7天前再次发作并加重，有高热及寒战，既往曾行胆囊切除术。查体：皮肤巩膜无黄染，右侧腹部可见长约12cm陈旧性纵行手术切口瘢痕。腹软，中上腹及右上腹压痛，无反跳痛，未扪及包快，肝脏肋缘下扪及4cm，质地韧。入院后完善相关检查，行腹部CT提示肝右叶占位性病变，考虑肝脓肿可能大，胆总管及左肝内胆管结石，彩超提示肝右叶液实性混合回声；胆总管及左肝内胆管结石伴扩张。血常规提示：WBC：26.2*109/L， N% ：95.51%，肝功能提示转氨酶及胆红素升高，凝血功能提示凝血时间延长。入院后给予抗炎保肝对症治疗，在局麻下行了经皮肤穿刺肝脓肿置管引流术。 主任查房摘要： 王跃副主任医师询问病史，核实汇报内容并点评汇报情况； 王跃副主任医师示范查体，重点为专科查体:1.腹部查体方法，临床常见为视听触叩；2.肝脏触诊方法；3.黄疸检查评判方法。 分析讨论总结（办公室）。 患者老年女性，反复右上腹疼痛。查体：腹软，中上腹及右上腹压痛，无反跳痛，未扪及包快，肝脏肋缘下扪及4cm，质地韧。腹部CT提示肝右叶占位性病变，考虑肝脓肿可能大，胆总管及左肝内胆管结石，彩超提示肝右叶液实性混合回声；胆总管及左肝内胆管结石伴扩张。血常规提示：WBC：26.2*109/L， N% ：95.51%，肝功能提示转氨酶及胆红素升高，凝血功能提示凝血时间延长。综合诊断为细菌性肝脓肿，肝内外胆管结石等诊断明确。 下面简单讲解一下肝脓肿的病情特点： 肝脓肿（liver abscess）是细菌、真菌或溶组织阿米巴原虫等多种微生物引起的肝脏化脓性病变，若不积极治疗，死亡率可高达10-30%。肝脏内管道系统丰富，包括胆道系统、门脉系统、肝动静脉系统及淋巴系统，大大增加了微生物寄生、感染的几率，然而通常肝窦内的库夫细胞（Kupffer细胞）能够有效的清除微生物，抑制微生物的增值，从而防止肝脓肿的发生。肝脓肿常分为三种类型，其中细菌性肝脓肿常为多种细菌所致的混合感染，约为80%、，阿米巴性肝脓肿约为10%，而真菌性肝脓肿低于10%。 疾病简介 引起细菌性肝脓肿的最常见致病菌为大肠杆菌及链球菌，细菌性肝脓肿的感染途径以胆道为主、门脉系统及全身血液循环系统次之。（图一、二） 图一??细菌性肝脓肿感染途径 胆道 60.6% 门脉系统 23.8% 隐源性 18.5% 全身血液播散 14.7% 临近器官直接侵袭 4.0% 创伤 2.9% 其他 肝囊肿/肿瘤继发 2.9% 外科感染 1.0% 图二??细菌性肝脓肿微生物病因学分析 革兰氏阴性（Gram-negativeenterics） % 大肠杆菌（E.coli） 20.5 克雷白氏肺炎菌（K.pneumonia） 16.5 假单胞菌（Pseudomonas sp） 6.1 变形杆菌（Proteus sp） 1.3 其他(others) 7.4 革兰氏阳性需氧菌(Gram-positiveaerobes) 米式链球菌（S.milleri） 12.2 肠球菌（Enterococcus sp） 9.3 表皮葡萄球菌（S.epidermidis） 7.7 链球菌(Streptococci sp.) 1.1 厌氧菌（anaerobic organisms） 类杆菌(bacteroides sp.) 11.2 微需氧链球菌(microaerophilicstreptococci) 6.1 梭状菌(F