外科营养支持在床应用中存在的问题.docVIP

外科营养支持在临床应用中存在的问题 　　营养支持日益成为临床常用的治疗手段之一，但在具体应用时仍存在着一些问题，主要表现在：①对营养支持的目的认识不足：不少医生缺乏现代营养支持的理念，对营养支持的目的仅停留在保持患者体质的层面上，没有认识到维护细胞代谢、改善机体整体功能，全面促进患者康复才是其主要目的；②对营养支持的指征和时机把握不好：在对危重患者的初期治疗中，常忽视及早进行营养支持，待患者出现营养不良的表现和并发症时才给予营养支持，往往事倍功半；也有人认为营养有益无害，对本无指征者滥施营养支持；③对营养支持途径的选择仍有误区：主要表现在对ＥＮ重视不够，在可以部分或全部使用ＥＮ的条件下，仍采用ＴＰＮ；④在营养液制配方面缺乏规范：制配时过于强调营养维持而忽视输液中重要的配方组成，特别是水电解质的平衡，使治疗不是在维持或促进机体内环境的稳定，而是在扰乱或打破这种稳定；还有人无视患者间代谢特点的差异，对不同患者使用一成不变的组方等。 关键词:外科;危重患者;营养支持 严重创伤、感染、大手术后及多器官功能障碍综合征的患者,机体处于高代谢、高动力状态,组织细胞耗氧量增加,负氮平衡加重,大部分患者出现营养不良,对预后有明显的影响[1]Gallagher和Allred等[2]在美国住院成人患者中的统计结果表明,营养不良者占50%左右,营养不良的外科患者的并发症发生率和病死率比营养良好者高两三倍,并且住院时间延长90%,住院费用多35%~75%,认为选择恰当的营养支持能解决营养不良问题,改善临床预后,降低住院费用。因此,在外科危重患者的抢救治疗中,及时、合理、充分的营养支持是对患者救治的重要环节,否则可能导致病情恶化，并发症增加,甚至发生多器官功能衰竭,增加患者的抢救难度,降低抢救成功率。 1 危重患者的代谢特点 创伤、烧伤、感染等危重患者的机体处于严重应激状态体内促分解代谢激素,包括儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素的分泌增多,而胰岛素的分泌减少或不变,致糖原分解和糖异生均增加,体内出现高血糖;同时体内的胰岛素阻抗现象致葡萄糖利用发生障碍,这与饥饿时发生的营养障碍有所不同体内分解激素增加致脂肪动员增加,脂肪氧化增多,血液中极低密度脂蛋白、三酰甘油及游离脂肪酸浓度增加;机体蛋白分解加剧,骨骼肌等组织的蛋白质释放出氨基酸,其中支链氨基酸是在肝外氧化供能的氨基酸同时,在严重应激状态下肝脏利用氨基酸的能力下降,血中支链氨基酸减少,其他氨基酸尤其是苯丙氨酸和丙氨酸增加,尿中尿素氮的排出量明显增加,出现负氮平衡等现象[3]并且出现低钾、低镁、低磷等电解质紊乱,血清铁、血清锌离子浓度下降,血清钙离子浓度增加等微量元素的改变[4]。 2 危重患者营养支持的目的 传统营养支持的目的是提供充足的能量和氮源,以适应机体的代谢需要,保持瘦型体质量,促进患者康复,特别是肠道不能消化吸收营养时,肠外营养可提供必要的营养物质以维持机体所需,有利于继续治疗。对危重患者的营养支持并不是单纯地提供营养,尤其不必强调满足热量的需要,更重要的是使细胞获得所需的营养底物以进行正常或近似正常的代谢,维持其基本结构采取适宜的营养支持调整危重患者的代谢状况,改善蛋白质合成及免疫功能,降低获得性感染发病率,降低病死率,改善预后,缩短重症监护病房住院时间,是危重患者营养支持的主要目的[5]。但是，营养支持并不能完全阻止和逆转危重患者严重应激的分解代谢状态和人体组成改变,患者对于补充的蛋白质的保存能力很差但合理的营养支持,可减少净蛋白的分解及增加合成,改善潜在和已发生的营养不良状态,防治其并发症。 3 营养支持的时机 严重应激后机体代谢率明显增高,出现一系列代谢紊乱体质量丢失平均0.5~1.0kgPd,机体营养状况迅速下降及发生营养不良(体质量丢失\10%)是危重患者普遍存在的现象,并成为独立因素影响危重症预后[6]。临床研究表明,延迟的营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良,并难以为后期的营养治疗所纠正[7]。此外,营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关,并直接影响危重患者的预后。在危重患者的治疗初期,主要是维持水、电解质与酸碱平衡,补充血容量,降低肾素、血管紧张素/醛固酮系统的活动,使潴留于机体内的水分加速排泄,恢复正常的胰岛素胰高糖素的比例。特别要重视感染的防治。此外还需考虑不同原发疾病、不同阶段的代谢改变与器官功能的特点,适当给予能量和蛋白质,目的是防止机体过度消耗。待病情(呼吸、循环等)平稳、维持水、电解质和酸碱平衡48~72h后再根据营养评定的结果,按患者的营养需要量供给[8]。多个随机对照试验研究及系统评价表明,早期肠内营养支持有助于改善危重患者的临床结局,宜在进入重症监护病房24~48h开始[9]。 4 营养物质及能量的需要