肿瘤科病历摘要.docVIP

第十二节　肿瘤科病历 -----------肿瘤科病历书要求 （一）病史一般记录与一般内科及普通外科相同。对某些进行性症状，如肿块、疼痛、溃疡、出血、发热、消瘦、胃纳差、贫血、黄疸等应详细询问，尤以中年以上患者更应警惕。询问有无接触化学物质、射线、病毒感染等情况；有无内分泌、遗传、免疫等方面的内在因素；了解患者职业、生活环境、饮食习惯以及烟酒嗜好等。 　　（二）体格检查 　　1．肿瘤的部位、大小、数量、形状、表面光滑度、质地、压痛、活动度及与周围组织器官的关系等。 　　2．肿瘤所在部位；对邻近器官有无压迫、阻塞、浸润等、 　　3．区域淋巴结检查，尤其是颈部，腋下、腹股沟部。 　　4．常见远处转移部位的检查，如肺、肝、有局部固定疼痛的骨骼、直肠等。 　　（三）检验与特殊检查　 除常用的实验室检查、X线检查和病理检查外，根据病情需要，可采用X线各种造影术（腔道、血管、淋巴、充气等造影）以及超声波、内镜、放射性核素、CT、磁共振、液晶图像、免疫学等检查。 （高瀚） -----------肿瘤科病历举例 入院记录 　　张彩芬，女，53岁，已婚，汉族，江苏阜宁县，退休工人。因左乳房无痛性肿块5月余，于1991年6月26日入院，当日记录。 　　患者在今年1月初在洗澡时无意中发现左乳房有一蚕豆大小的无痛性肿块，未予重视。此后肿块进行性