临床困难情况下的肺栓塞诊治概要.ppt

举例 36岁男性 间断胸闷1年咳嗽、发热6月，加重2月 1年前起无明显诱因出现胸闷、活动后气短，症状较轻。6个月前症状加重伴发热，体温最高39℃，有关节痛，右侧胸痛，痰中有血丝。2月前活动后气短加重入当地医院。 肺动脉造影右肺动脉主干、左下肺动脉完全闭塞，使用球囊扩张，并吸出少量血栓。于左下肺动脉内注入尿激酶25万U溶栓。术后尿激酶50万u持续静点。 呼吸困难无好转转来我院 CTPA所见 肺动脉内膜剥脱术 右心房、室增大，重度肺动脉高压，心脏收缩无力，主肺动脉起始部至左右肺动脉远端均为黄灰色肿瘤组织，与肺动脉壁粘连甚紧，质硬、脆，很难剥离，左右肺动脉壁全部为肿瘤组织，延及全部肺动脉环及瓣叶组织，双侧胸腔积液，左300ml，右100ml。 病理诊断：肺动脉血管肉瘤 举例 女性，46岁 主 诉：呼吸困难伴一过性晕厥半月 因“胆囊炎” 行“胆囊切除术”，术后第3日出现胸闷、喘憋、紫绀明显，随即晕厥，吸氧后症状改善 既往史、个人史、家族史无特殊 * CTPA表现 治疗 rt-PA 50mg 静脉2h溶栓治疗 低分子肝素抗凝 症状及缺氧情况未改善转来我院 查体：BP：左120/80mmHg，右80/40mmHg 左侧上肺野可闻血管杂音 * 肺动脉造影 辅助检查 * 辅助检查 主动脉造影 头臂动脉扭曲，右侧锁骨下动脉变细，右胸廓内动脉粗大扭曲，左侧锁骨下动脉轻度狭窄 降主动脉粗细不均，心脏水平及肾动脉远侧腹主动脉变细，管壁欠光整；腹主动脉及其分支、双侧肾动脉未见明显狭窄；左侧髂外动脉变细 请同道指正！ * * * * 临床困难情况下的肺栓塞诊治 肺栓塞的诊断困难 缺乏确诊手段 病情危重，不能进行确诊检查 肺栓塞的治疗困难：较常见 肺栓塞治疗时出现了并发症 复杂肺栓塞 肺栓塞同时合并其他临床情况 肺栓塞的治疗效果不佳 肺栓塞诊治中常见的困难情况 缺乏确诊手段时如何处理 Low PTP: 2；Intermediate PTP: 2-6；High PTP: 6 变量 评分 存在DVT的症状或体征（肿胀或压痛） 3 与其他诊断相比更像PTE（参考所有可得到的信息） 3 制动（近期卧床3天和/或4周内的外科大手术) 1.5 既往 DVT 或 PTE病史 1.5 心率 100 次/min 1.5 咯血 1 进展期恶性肿瘤 1 Thromb Haemost 2000; 83: 416-20 进行临床可能性评分 缺乏确诊手段时如何处理 中低度可能性患者 D-二聚体检查 使30-50%怀疑VTE病例快速、安全地排除诊断 减少病人的花费 减少不必要的影像诊断及抗凝治疗 减少病人住院的需要 改善病人的情况 减少侵入性诊断的危险 减少因不必要抗凝治疗而引起的出血 缺乏确诊手段时如何处理 中低度可能性患者 D-二聚体检查 D-二聚体的检查方法决定除外患者比例 注意诊断的时限性 D-二聚体的界值问题 年龄55岁者,界值=年龄×10 下肢静脉超声诊断策略 疑诊PTE患者（非大面积），下肢静脉超声检查 存在DVT，进行抗凝治疗 无DVT，进一步进行PTE的影像诊断 减少对肺部影像学检查的需要 基层医院PTE处理策略的核心之一 缺乏确诊手段时如何处理 病情相对危重患者 心脏超声联合下肢静脉超声的诊断策略？ 单纯心脏超声可能导致假阳性 肺动脉高压突发病情加重 急性左心功能不全 缺乏确诊手段时如何处理 病情危重患者的处理 高危患者 高度疑诊者，发生猝死时 心肺复苏过程中的溶栓治疗（盲溶问题） 70%的猝死为AMI和PTE 心肺复苏成功率极低 医院内：15-25% 医院外：不足5% CPR会导致微血栓的发生 ——CPR时进行溶栓可能使患者受益 病情危重患者的处理 盲目溶栓治疗需要注意的问题 临床上高度疑诊除外了其他疾病 存在PTE的高危因素 存在PTE的征象: 颈静脉充盈或怒张、不对称下肢肿 胸片除外肺水肿、张力性气胸 超声除外左心疾病、存在右心大、肺动脉高压 签署知情同意 溶栓后积极寻找PTE证据 肺栓塞的治疗困难 肺栓塞治疗时的并发症 肝素诱导的血小板减少症(HIT) 在使用肝素的第4-14天每2-3天监测血小板 发生HIT的处理 停用普通肝素或低分子肝素及华法林 肾功能正常：阿加曲班、匹伐卢定、达那肝素 肾功能异常：阿加曲班 血小板应用：出血、面临高出血风险的侵入性操作时 华法林的使用：待血小板恢复正常时加用 新型抗凝药物？ 肺栓塞的治疗困难 肺栓塞治疗时的并发症 出血 发生出血时的处理 视出血部位及严重程度决定是否停用抗凝药物 颅内出血、内脏出血，停抗凝 外周可压迫部位出血，不停抗凝 出血后的再抗凝问题 无指南作参考，依据临床情况而定 华法林的使用需慎重 肺栓塞的治疗困难 肺栓塞治疗时的并发症 抗凝治疗过程中需要进行手术