临床医学概论-呼吸系统概要.ppt

* Presentation By ZhaoJie * 氧疗 慢性呼吸衰竭， 特别是Ⅱ型呼吸衰竭患者氧疗的原则是持续低流量，低浓度吸氧。若吸人高浓度氧，使血氧迅速上升，解除了低氧对外周化学感受器的刺激，便会抑制患者呼吸，造成通气状况进一步恶化，CO２上升，严重时陷人CO２麻醉状态 常用给氧法为鼻导管、鼻塞、面罩、气管内机械给氧 低流量是指氧流量 1-2升/分。 低浓度是指氧浓度 25-29%。 持续24小时，至少15小时给氧。 * Presentation By ZhaoJie * * Presentation By ZhaoJie * * Presentation By ZhaoJie * 通过刺激呼吸中枢或周围化学感受器，增加呼吸频率和潮气量以改善通气。 　　临床适应证：因中枢抑制为主的低通气量 　　要权衡利弊 在应用呼吸兴奋剂的同时，应重视减轻胸、肺和气道的机械负荷。 如；吸痰、支扩剂、消除肺间质水肿等。 改善通气-呼吸兴奋剂 无创机械通气 气管插管（经口或鼻） 气管切开-人工气道 改善通气-机械通气 * Presentation By ZhaoJie * 我国慢性呼吸衰竭急性发作的诱因80%以上为感染所致，即使非感染因素诱发的呼吸衰竭很快也会继发细菌感染，所以几乎所有病人都给以抗感染治疗。开始可根据病情轻重，过去用药情况，以及估计那种微生物感染可能性大，适当选择抗生素。 细菌培养和药敏试验有一定帮助 抗感染-慢性呼吸衰竭 * 纠正酸碱电解质紊乱-慢性呼吸衰竭 慢性呼吸衰竭常有CO２储留，导致呼吸性酸中毒； PH7.2可适当补碱 低钾、低氯时补给氯化钾 低钠为常见，应及时纠正 其它治疗-慢性呼吸衰竭 防治并发症、消化道出血预防 营养支持治疗 应常规鼻饲高蛋白、高脂肪、低碳水化合物，及适量多种维生素和微量元素的流质饮食 碳水化合物45-50%、蛋白质15-20%、脂肪30-35% 循序渐进、先半量、渐增至理想需要量 必要时予静脉高营养 急性呼吸衰竭 急性I型呼吸衰竭 肺实质性病变 肺水肿 肺血管疾患 胸壁和胸膜疾患 急性II型呼吸衰竭 气道阻塞 神经肌肉疾患 急性呼吸衰竭 基本原则与慢性呼吸衰竭类同 现场抢救 保持呼吸道通畅 吸氧 维持通气量 急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征 是指心源性以外的肺内外致病因素导致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭。 其早期可称为急性肺损伤（ALI），严重的ALI被定义为ARDS，两者具有性质相同但程度不同的病理生理改变。 临床表现：呼吸窘迫、顽固性低氧血症、胸部X线双肺弥漫性浸润影，多脏器功能衰竭 辅助检查 血气分析 PaO2/FIO2 胸片 一期（早期）24h内 正常或肺纹理增多；二期（中期）：1-5d，肺实变，“支气管通气相”；三期（晚期）：5d,两肺野或大部分呈均匀的密度增高，磨玻璃改变，成“白肺”。 肺功能 肺顺应性降低，弥散功能降低 血流动力学 肺动脉楔压PCWP12 mmHg * 诊断标准 高危因素存在 直接或间接肺损伤 急性起病 严重低氧血症, PaO2/FIO2≤300mmHg （ALI) 胸部X线提示双肺渗出、浸润 PCWP 18mmHg或无左房压 增高的临床表现 * ARDS的诊断标准: ALI诊断标准基础上，氧合指数PaO2/FIO2≤200mmHg（26.67kPa）即可诊断为ARDS。 * 鉴别诊断 心源性肺水肿 非心源性肺水肿 (过量输液、肺复张后肺水肿、胶渗压低） 急性肺栓塞 治疗 目标 改善肺氧合功能，纠正缺氧； 保护器官功能； 防止并发症和治疗基础病 纠正缺氧 高浓度给氧，使 PaO2=60mmHg，SPO2 =90%。 无创通气 机械通气 肺保护性策略 小潮气量通气 * 治疗 液体管理：减轻肺水肿，合理限制液体入量 控制原发病 脓毒败血症(Sepsis)、多发性损伤、大量输血、输液、胃肠内容物吸入、肺挫伤、重症肺炎 * 营养支持 总热量: 30-50kcal/kg/d Pro 1-1.5g/kg/d 静脉 + 胃肠营养 其它 ：糖皮质激素、表面活性物质 治疗 例题示范 高热体温范围 A. 37.3～38℃ B. 38.1～39℃ C. 39.1～41℃ D. 41℃ E. 39.1～40℃ 2. 三凹征表现为 A. 吸气性呼吸困难 B. 呼气性呼吸困难 C. 神经精神性呼吸困难 D. 中毒性呼吸困难 E．血源性呼吸困难 （A） （C) 肺结核-诊断要点