维持性血液透析心血管并发症防治.docVIP

维持性透析患者心血管并发症的防治策略吴华在维持性透析的尿毒症患者中。心血管并发症发病率及病死率均高．严重威胁着透析患者的生活质量以及生存时问，因而积极防治心血管并发症非常必要。一、危险因素维持性透析的尿毒症患者存在诸多心血管并发症的危险因素。其中有与普通患者相同的传统危险因素，同时也存在慢性肾脏病(CKD)患者特有的、以及与血液透析相关的危险因素。1．传统的危险因素：高血压、高血糖、高尿酸、血脂异常、吸烟、老龄、男性、活动少、精神压力、绝经后、冠心病家族史、已有左心室肥厚等。2．CKD患者特有的危险因素：蛋白尿、RAS系统激活、水钠潴留、贫血、钙磷代谢紊乱、尿毒症毒素、高同型半胱氨酸血症、氧化应激、营养不良、感染与炎症反应、血栓形成的因素、氧分压降低、代谢性酸中毒等。3．血液透析相关的危险因素：动静脉内瘘、透析液及透析用水的质量、透析器生物不相容性、透析中的低血压、低氧血症、透析中细胞外液的快速变化、电解质与酸碱度的快速变化，转移性钙化致血管、心肌、软组织钙化、肉毒碱缺乏等。二、症状和体征透析患者常见的心血管并发症包括顽固性高血压、心功能不全(收缩功能及舒张功能)、冠心病、急性冠脉综合征(不稳定心绞痛、急性心肌梗死)、脑血管病变(脑卒中、脑动脉供血不足)、外周血管病变(腹主动脉粥样硬化、胸腹主动脉夹层动脉瘤、间歇性跛行)。导致透析患者死亡的主要原因为急性左心功能不全、急性冠脉综合征、脑出血等。透析患者在急性冠脉综合征时往往无自主症状。其特征为沉默的、无痛性心肌缺血，这在老年、糖尿病肾病的透析患者中最为明显。三、预防建议在患者进入透析之前或初始，应对每个患者的心血管状况进行评价。1．首先进行心电图、超声心动图检查。了解患者有无心肌肥厚、心肌缺血及心脏功能异常情况。2．进行血清高敏c一反应蛋白(hs．CRP)、肌钙蛋白T(c—TnT)、血脂水平、钙、磷及iPTH水平的检查，评价心血管事件发生的危险性。3．进行颈动脉超声检查，了解大动脉内膜厚度、狭窄及粥样斑快形成情况，从而间接评价全身动脉状况。通过以上的多项综合检查，评价患者是否已存在心血管病变，伴发心血管并发症的危险程度，从而确定预防和治疗策略。对于中青年透析患者同时可以评价进行肾移植术的可行性。四、防治措施(一)药物治疗1．降低血压：透析患者血压应维持在什么水平，一直有争论。有人建议应根据患者的个体状况，如年龄因素、心血管、脑血管病变及全身状况，控制血压水平，日间135／85 mmHg，夜间120／80 mmHg。方法：严格控制干体重，减轻容量负荷；减少两次透析问期体重增加水平；低盐饮食，低钠透析或应用可调钠透析(钠浓度从150～135 mmol／L)，或增加透析时间或透析频率，如缓慢透析，每次6～8 h，或每日透析2～3 h，或改为腹膜透析(CAPD)。欧洲有报道应用上述方法透析，患者很少发生高血压。此外，对于顽固性高血压，还可应用HDF、HF或高通量透析器，以清除体内缩血管物质。降压药物可选用CCB、ACEI、ARB、13受体阻滞剂，仪、p受体联合阻滞剂。2．纠正肾性贫血：合理应用口服或静脉铁剂、叶酸和B族维生素及红细胞生成素以纠正贫血，从而改善各器官缺血、缺氧状况，缓解心室壁肥厚，减少心绞痛的发作。血红蛋白水平应维持在110～120 g／L，红细胞比容应维持在0．33～0．36。3．改善高同型半胱氨酸血症：透析患者排泄同型半胱氨酸能力降低，并且体内半胱氨酸代谢所需的维生素量减少，导致血清同型半胱氨酸水平增高。高同型半胱氨酸可损伤血管内皮细胞，促进动脉粥样硬化及血栓形成。但是目前上述观点还有争议，有人观察到伴较低或正常水平血清同型半胱氨酸浓度的透析患者亦有较高的病死率。目前K／DOQI指南建议治疗方案：叶酸15 mg／d．维生素B6 100 mg／d，维生素B12 1 mg／d。4．调整脂质代谢异常：相关定义见表1。透析患者脂质代谢紊乱的最大特点是低密度脂蛋白胆固醇正常，高密度脂蛋白胆固醇偏低，甘油三酯(TG)水平升高。通过改善生活方式、应用贝特类和(或)烟酸类药物降低TG水平。当TG5．65 mmol／L，极易发生急性胰腺炎。对于高Tc、高LDL—C，需应用他汀类调脂药。他汀类调脂药不仅具有降脂作用，还有器官保护作用。它通过抗炎、免疫调节、抗增殖、抑制细胞外基质沉积作用达到保护肾脏、心脏的作用。他汀类药物不仅保护血管、促使粥样斑块稳定，还有上调一氧化氮合酶活性，改善血管内皮舒张功能的作用，此外还有减轻炎症反应，降低CRP水平的作用。表1美国国家胆固醇教育计划(NCEP)成人治疗组第3