莆田市房屋建筑市政基础设施工程施工预选承包商申请表.doc

附件 莆田市房屋建筑和市政基础设施 工程施工预选承包商申请表 申 报 企 业： （公章） 填 报 日 期： 年 月 日 填 表 须 知 一、本表一律用计算机打印，不得涂改。 二、本表用于施工企业申请进入莆田市房屋建筑和市政基础设施工程施工总承包预选承包商名录。 三、申请人要如实逐项填报有关情况，如有弄虚作假者按有关规定处理。 四、申请房屋建筑总承包B类、市政公用工程总承包和专业承包预选承包商名录的，无需填写表（二）和表（三）。 五、本表填列数据均用阿拉伯数字，小数点后保留两位。 六、表二填写达到《莆田市房屋建筑和市政基础设施工程施工预选承包商名录管理办法》第十三条第（四）项规定的评分标准和条件的项目。申请进入名录前三年是指建设主管部门发出受理入选名录申请通知之日止前三年，前一年是指建设主管部门受理入选名录申请通知之日止前一年。 七、表三栏目不够填写的可自行扩充。 八、评分表中达标情况均按《莆田市房屋建筑和市政基础设施工程施工预选承包商名录管理办法》第十三条的规定计算。 预选承包商承诺书 莆田市建设局： 本人： 身份证号码： 为 的企业法定代表人，郑重承诺： 1、我司此次填报的《莆田市房屋建筑工程施工总承包预选承包商名录申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同时企业也不存在《莆田市房屋建筑和市政基础设施工程施工预选承包商名录管理办法》（莆建管[2010]10号）第十条规定的情形，我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与材料是严重的违法行为，此次申请提供的材料如有虚假，本企业愿承担相应的法律责任，并接受建设主管部门及其他有关部门依法给予的处理。 2、我司将遵守法律法规，坚持合法竞争，自觉维护建筑市场秩序，规范投标等经营行为，自主经营，自行投标；不参与围标串标，不与工程掮客合作牟利，不转包，不违法分包，不允许其他单位或个人以本企业名义承揽工程。如有违反，我司愿接受建设主管部门及其他有关部门依法给予的处理，本人愿承担法律责任。 企业法定代表人（签名）： 企业公章： 年 月 日 一、企业基本情况 企业名称 资质主项等级 增项资质等级 资质证号 资质证书 有效期 至 年 月 日 安全生产 许可证号 安全生产 许可证有效期 至 年 月 日 企业详细地址 联系电话 传真号码 营业执照 注册号 注册资金 开户银行 基本帐户许可证号 法人代表 职务 身份证 手机 技术负责人 职务 身份证 手机 营业范围 主营：（以营业执照为准） 兼营：（以营业执照为准） 二、申请进入名录前三年内在福建省境内外完成的工程一览表 序号 工 程 名 称 发 包 人 竣工日期 结算价（万元） 发包人联系人和电话 一 15层以上、28层以内的房建工程 … … … … … … 二 高度50米以上、100米以内的建筑物或构筑物 … … … … … … 三 单体建筑面积1万M2以上、3万M2以内的建筑物 … … … … … … 四 建筑面积5万M2以上、10万M2以内的住宅小区或建筑群体 … … … … … … 五 28层以上的房建工程 … … … … … … 六 高度大于100米的建筑物或构筑物 … … … … … … 七 单体建筑面积大于3万M2的建筑物 … … … … … … 八 建筑面积大于10万M2的住宅小区或建筑群体 … … … … … … 填表说明：1、表中填写的工程名称应与竣工验收报告中工程名称一致； 2、表中填写的发包人名称应与工程合同中发包人的公章一致； 3、表中填写的竣工日期应与竣工验收报告最后签注的日期一致； 4、附件材料中每项工程业绩证明材料的排放顺序应与本表相同。 三、评分表 序号 评分项目 达 标 情 况 自评分 市建设局初审评分 相关部门评分 1 注册资本得分 2 纳税总额得分 3 年平均建筑业总产值得分 4 业绩分 完成15层以上、28层以内的房建工程 项 完成高度50米以上、100米以内的建筑物或构筑物 项 完成单体建筑面积1万M2以上、3万M2以内的建