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吉林省燃气 经营许可证申报表 、 企业名称： （公章） 申请日期： 填 报 人： 吉林省住房和城乡建设厅制 企 业 基 本 情 况 企业名称 详细地址 邮编 建厂日期 经济 性质 经营范围 供气能力 企业法人代表 职务 职称 企业技术负责人 职务 职称 企业安全负责人 职务 职称 主 要 设 备 企 业 主 要 负 责 人 项 目 姓名 性别 职称 职务 文化程度 联系电话 企业负责人 安全负责人 生产技术负责人 经营负责人 安全负责人 审 批 情 况 主管部门意见： 年 月 日（盖 章） 批准许部门意见： 年 月 日（盖 章） 附： 发证类别 证书编号