慢性肾功能不全诊疗规范.docVIP

慢性肾衰竭 【概述】 慢性肾衰竭是在各种慢性肾脏病或累及肾脏的全身性疾病的基础上，肾单位严重受损而缓慢出现肾功能减退而致衰竭的一组临床综合征。临床上以肾功能减退，代谢产物和毒物的潴留，水、电解质紊乱和酸碱平衡失调以及某些内分泌功能异常等为主要表现。 【临床表现】? ??(一)、水、电解质代谢紊乱 ?慢性肾衰时，酸碱平衡失调和各种电解质代谢紊乱相当常见。 1.代谢性酸中毒 2.水钠代谢紊乱：主要表现为水钠潴留，或低血容量和低钠血症。 3.钾代谢紊乱：易于出现高钾血症；有时由于钾摄入不足、胃肠道丢失过多、应用排钾利尿剂等因素，也可出现低钾血症。 4.钙磷代谢紊乱：在肾衰的中、晚期（GFR20ml/min）时出现高磷血症、低钙血症。低钙血症、高磷血症、继发性甲状旁腺功能亢进（简称甲旁亢）和肾性骨营养不良。 5.镁代谢紊乱：当GFR20ml/min?时，常有轻度高镁血症。低镁血症也偶可出现。 ??(二)、蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱 ??(三)、心血管系统表现 心血管病变是CKD?患者患者的主要并发症之一和最常见的死因。主要有高血压和左心室肥厚、心力衰竭、尿毒症性心肌病、心包积液、心包炎、血管钙化和动脉粥样硬化等，血管钙化。? ??(四)、呼吸系统症状 ?气短、气促，严重酸中毒可致呼吸深长。体液过多、心功能不全可引起肺水肿或胸腔积液、“尿毒症肺水肿”。 ??(五)、胃肠道症状 ?主要表现有食欲不振、恶心、呕吐、口腔有尿味。消化道出血也较常见。 ??(六)、血液系统表现 ?主要表现为肾性贫血和出血倾向。? （七）、神经肌肉系统症状 ?早期症状可有失眠、注意力不集中、记忆力减退等。尿毒症时可有反应淡漠、谵妄、惊厥、 幻觉、昏迷、精神异常等。周围神经病变。 ??(八)、内分泌功能紊乱 主要表现肾脏分泌1,25(OH)2?维生素D3、红细胞生成素不足和肾内肾素－血管紧张素II? 过多；? ??(九)、骨骼病变 肾性骨营养不良（即肾性骨病）相当常见，包括纤维囊性骨炎（高周转性骨病）、骨生成不良（adynamic?bone?disease）、骨软化症（低周转性骨病）及骨质疏松症。 【诊断要点】 （一）、诊断要点： ?1.慢性肾脏病史超过3?个月。所谓慢性肾脏病，是指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍，包括病理损伤、血液或尿液成分异常及影像学检查异常。 2.不明原因的或单纯的GFR?下降60ml/min（老年人GFR50ml/min）超过3?个月。 3.?在GFR?下降过程中出现与肾衰竭相关的各种代谢紊乱和临床症状。 【辅助检查】? 急查肾功能、离子1----判断患者是否需要急诊透析；?需要急诊透析，立即转院。? 入院常规检查： 血常规、尿常规?、便常规、大生化、凝血四项? 彩超（肝胆肾，需注明测双肾大小、肾皮质厚度）? 胸片? 心电图? 心脏+颈动脉彩超（标明测定颈动脉内中膜厚度） 计算GFR、CCr 【临床分期】? 慢性肾脏疾病K/DOQI分期： Ⅰ期?：90-120ml/min? Ⅱ期：60-89?ml/min? Ⅲ期：30-59?ml/min? Ⅳ期：15-29?ml/min? Ⅴ期：15?ml/min或开始肾替代治疗? ?【治疗方案与原则】 ?（一）、早期防治对策及措施 ?1.?坚持病因治疗：如对高血压病、糖尿病肾病、肾小球肾炎等坚持长期合理治疗。 ?2.?避免或消除?CRF?急剧恶化的危险因素：肾脏基础疾病的复发或急性加重、严重高血压未能控制、急性血容量不足、肾脏局部血供急剧减少、重症感染、组织创伤、尿路梗阻等、其它器官功能衰竭（如严重心衰、严重肝衰竭）、肾毒 性药物的使用不当等。 ?3.?阻断或抑制肾单位损害渐进性发展的各种途径，保护健存肾单位。 （1）严格控制高血压：CKD1-4期，靶值BP130/80mmHg；CKD5期靶值BP140/90mmHg。CCB、ARB、?ACEI、袢利尿剂、?B-block及α－block，可单用或联合应用。 （2）严格控制血糖:空腹血糖5.0-7.2mmol/L；糖化血红蛋白＜7.0%。 （3）控制蛋白尿 （4）其它：积极纠正贫血、应用他汀类降脂药、戒烟等。 （二）、营养治疗 应用低蛋白（0.6-0.8/kg/d）、低磷(＜600-800mg/d)饮食，单用或加用必需氨基酸（0.1-0.2g/kg/d）或α-酮酸。? ?（三）、?慢性肾衰竭的药物治疗 1. 纠正代谢性酸中毒和水、电解质紊乱 a．纠正代谢性酸中毒：碳酸氢钠口服或静点。 b．水、钠紊乱的防治：限制钠盐摄入量。也可根据需要应用袢利尿剂。 c．高钾血症的防治：限制钾盐摄入，注意及时纠正酸中毒，适当应用袢利尿剂。 2．高血压的治疗：同上 3．贫血的治疗：血红蛋白＜100g/L可考虑开始应rHuEPO。一般开始用量为每周80~120U