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（参考样板1） 特种设备使用单位详细情况 单位名称 单位代码 单位地址 邮政编码 地区代码 １２０１１９ 法人代表 行业代码 单位电话 单位传真 电子邮件 单位类型 备注 使用单位信息 锅炉联系部门 锅炉联系人 电话 手机 容器联系部门 容器联系人 电话 手机 电梯联系部门 电梯联系人 电话 手机 起重机械联系部门 起重机械联系人 电话 手机 游乐设施联系部门 游乐设施联系人 电话 手机 说明： 将本单位最新的组织机构代码证复印件附在此表的后面； （参考样板2） 特种设备安全管理机构 为确保本单位特种设备的运行安全,特成立特种设备安全管理小组,小组组成人员如下: 组长： 姓名： 职务： 联系电话 副组长: 1、姓名： 职务： 联系电话 2、姓名： 职务： 联系电话 组员: 1、姓名： 职务： 联系电话 2、姓名： 职务： 联系电话 …… (章) 年 月 日 附：特种设备安全管理小组职