2015-病历写作与临床思维(诸兰艳)概念.ppt

病历写作与临床思维 诸兰艳 病历是临床医疗工作过程的全面记录，反映病人发病、病情演变、转归和诊疗情况。是临床医师根据问诊、体格检查、实验室检查和其他检查获得的资料经过归纳分析、整理而写成的。既是医疗质量和学术水平的反应，又是医疗、教学、科研工作的基础资料。健康保健档案医疗保险的依据医疗纠纷及诉讼的依据 二、病历书写的种类、格式与内容 住院期间病历 门(急）诊病历 住院期间病历 完整病历 入院记录（再入院记录） 病程记录 会诊记录 转科记录 出院记录 死亡记录 手术记录 住院病历 一般项目：包括姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、出生地、住址、入院时间、记录时间、病史陈述者、可靠程度 主诉： 现病史： 既往史： 系统回顾： 个人史： 婚姻史： 月经史及生育史： 家族史： 住院病历 体格检查应当按照系统循序进行书写。 内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压， 一般情况： 皮肤、粘膜： 全身浅表淋巴结： 头部及其器官： 颈部： 胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)： 腹部(肝、脾等)： 外生殖器： 脊柱： 四肢： 神经系统： 专科情况 住院病历 实验室检查和特殊检查：辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。 应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号 住院病历 病历摘要：将病史、体格检查、实验室检查及特殊检查等主要资