2014年福泉临床用血督导表.docVIP

2014年临床用血督导表 条 款 检查内容 检查 方式 检查 评定 备注 备注 临床用血管理委员会职责及执行情况 01 1. 二级以上医院和妇幼保健院应当设立临床用血管理委员会. 1.1主任委员由院长或者分管医疗的副院长担任. 1.2成员由医务部门、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部门、手术室等部门负责人组成。医务、输血部门共同负责临床合理用血日常管理工作。 查阅文件 2. 二级以下医疗机构应当设立临床用血管理工作组，并指定专（兼）职人员负责日常管理工作。 查阅文件 　 　 3. 监督实施临床用血管理的规章制度记录 查阅评估记录 4. 医疗机构评估确定临床用血的重点科室、关键环节和流程 定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血质量评价 查阅检查记录 查阅分析、评价记录 ★5.禁止将用血量和经济收入作为输血科或者血库工作的考核指标。 查阅文件 ★6.是否有自采自供血液及其血液再加工的情况（指用血站的血液再次进行分离或加工）。 查阅前半年输血档案5份 　 　 7. 分析临床用血不良反应事件，提出处理和改进措施 查阅记录 　 　 条款02 检查内容 检查 方式 检查 评定 备注 输血科及血库的主要职责及执行情况 8.HIV实验室验收合格证 查阅证件 9.建立临床用血质量管理体系，推动临床合理用血 查阅质量管理体系 10.负责制订临床用血储备计划，根据血站供血的预警信息和医院的血液库存情况协调临床用血； 查阅临床 用血储备计划 11.一年内对用血计划实施情况进行评估和考核记录 查上年度 评估和考核记录 12.负责血液预订、入库、储存、发放工作 预订、入库、储存、发放记录 13.负责输血相关免疫血液学检测 查各5份HIV、HBV、HCV、梅毒检测原始记录(方法、OD值、质控图、检测时间、报告单) 14.参与特殊输血治疗病例的会诊，为临床合理用血提供咨询； 查会诊记录 15.参与临床用血不良事件的调查； 查调查记录 ★16.受血者用血前检测 查5份输血病人病历免疫血液学检测化验单，项目是否齐全，是输血前还是输血后检测 03 房屋设施是否满足下列条件： 1.贮血室、贮血冰箱细菌培养记录，符合医院感染管理规范Ⅱ类环境要求，每月检测一次， 前3月细菌培养报告单 2. 贮血室是否有消毒设施及消毒记录 现场查看 3.功能分区明确：配血室、实验室、储血室、洗涤消毒室 现场查看 04 人员配备是否符合: 1.一级医院： 2名以上专业技术人员，二级乙等医院3人以上，二级甲等医院四人以上，三级乙等医院6人以上，三级甲等医院9人以上.培训考核合格 查阅人员编制、资质、培训合格证。 2.输血科负责人具有大专以上学历和中级以上职称；储血室则要具有中专以上学历和初级以上职称 查阅人员资质 3.输血工作人员是否取得卫生部从业上岗证 查上岗证 4.员工每年进行一次健康体检,建立个人健康档案，患有经血传播疾病的人员不得从事输血科（血库）的相关工作 查员工上年度健康档案 05 仪器设备是否符合下列要求: 1.是否建立仪器设备档案 查仪器设备档案 2.设备定期维护、保养 查记录 3.计量器具管理， 查校准记录 4.贵重仪器管理 查使用记录 制度及执行情况 ★1.立临床用血管理委员会或者工作组； 查文件 ★2.拟定临床用血计划或者一年内对计划实施情况进行评估和考核 查评估和考核记录 ★3.建立血液发放和输血核对制度 查制度、液发放记录 ★4.建立临床用血申请管理制度； 查制度 ★5.建立医务人员临床用血和无偿献血知识培训制度 查制度、培训记录 ★6.建立科室和医师临床用血评价及公示制度 查制度、上年度临床用血评价记录 ★7.经济收入作为对输血科或者血库工作的考核指标 询问工作人员 ★9.医疗机构违反应急用血采血规定，