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附件1 医师定期考核表 医 师 基 本 信 息 姓名 性别 专业技术职务及时间： 医师资格证书号码： 医师执业证书号码： 本次考核医师执业类别执业开始时间： 年 月 执业注册所在医疗机构名称： 完成政府指令性任务情况 □合格 □不合格 在工作中推广应用成熟医疗技术情况 □合格 □不合格 考 核 信 息 考核周期： 年 月至 年 月 考核完成时间 ： 年 月 日 考核机构名称： 考 核 意 见 工 作 成 绩 完成工作数量 □合格 □不合格 完成工作质量 □合格 □不合格 其他 医师执业注册机构（公章） 年 月 日 考 核 意 见 职业道德 医师执业注册机构（公章） 年 月 日 业务水平 测试方式： □技能操作 □综合笔试 测试结果： 技能操作 □合格 □不合格 综合笔试