中小學校卫生管理工作基本情况调查表0.docVIP

农村中小学校卫生管理工作基本情况信息表 基 本 情 况 学校名称 所 在 地 法 人 电话 教职工数 卫生负责 电话 学生人数 共 人，寄宿生 人 学校性质 A公立 B私立 学校类别 A小学 B初中 C高中 D九年一贯制 E农村教学点 校 医 专职 名兼职 名 保健教师 专职 名兼职 名 常 规 管 理 是否有卫生管理组织机构。 A没有 B有 是否开设健康教育课程。A没有 B有（每学期 个课时） 是否开展学生年度健康体检。 A没有 B一年一次 是否开展视力筛查。 A没有 B每学期一次 C每学期两次 是否落实晨检、健康问询制度、因病缺课病因追查和登记等制度。 A没有 B有 是否有传染病防控登记报告等有关制度组织。 A没有 B有 卫 生 室 是否设立卫生室或保健室。 A有卫生室 B有保健室 C全无 卫生室建筑面积 A 15m2 B 15-40m2 C 40m2及以上 保健室建筑面积 A 15m2 B 15-30m2 C 30m2及以上 卫生室是否有医疗机构执业许可证。 A 没有 B 有 编号 设备是否达到《国家学校体育卫生条件试行基本标准》。 A 未达标 B达标 实地监测记录 教室长度（ ）宽度（ ）面积（ ），班学生数（ ），教室前排课桌前缘与黑板的距离（），教室内各列课桌间的纵向走道（ ），教室后的横行走道（ ），后排课桌后缘距黑板的距离（ ），黑板下缘与讲台地面的垂直距离（ ），窗的透光面积（ ），室内地面面积（ ），教室有符合节能环保要求的40瓦荧光灯数（ ），灯管垂直于黑板（ ），灯具距桌面悬挂高度（ ），黑板配有40瓦荧光灯数（ ），两排教室相对长边距（ ），宿舍人均使用面积（ ），厕所距离宿舍距离（ ），独立厕所与生活饮用水水源距离（ ）和食堂距离（ ），厕所蹲位宽度（ ）数量（ ），生活饮用水是否为市政集中供水（ ），自备井（二次供水的储水池或罐）是否有安全防护和消毒设施（ ），自备水源离污染源（ ），是否有专职管水人（ ），是否有饮用水卫生管理制度（ ）。 备注：请学校如实填写。填空项如无请填“0”，选择项请在答案前的字母上划“√”。 学校负责人签章： 年 月 日 农村生活饮用水集中式供水单位基本情况信息表 供水单位名称： 供水单位地址： 法人（负责人）： 经营管理负责人： 联系电话： 供水类型（单选）：?镇级公共供水单位 ?村级公共供水单位 一、单位基本情况 1．水源类型： 2. 从业人员总数： 3．直接供管水人员数（应持健康合格证明人数） 3．日供水量（立方米/日）： 供水范围（km2）： 供水人口（万人）： 二、卫生管理措施（在所选项前面的?处打?） 1．是否有专职或兼职人员负责饮用水卫生管理工作：?有 ?无 2．是否建立生活饮用水卫生管理制度：?是 ?否 3．取水点周围水源卫生防护措施：?有，主要措施有： ?无 4．取水点防护范围内污染源：?有，主要污染源有： ?无 5．生产区和单独设立的泵站、沉淀池及清水池的外围是否保持良好的卫生状况：?是?否 6．直接供管水人员健康合格证明：实际持有效健康证明 人。 7．直接供管水人员卫生知识培训情况：实际培训合格 人。 8. 健康相关产品卫生许可批件情况： 输配水设备使用 种，其中，索取有效批件的有 种； 饮用水消毒设备使用 种，其中，索取有效批件的有 种； 水化学处理剂使用 种，其中，饮用水消毒剂 种。索取有效批件的水化学处理剂有 种