血液透析病人高磷血症治疗.docVIP

血液透析病人高磷血症的治疗 ??? 高磷血症是慢性肾功能衰竭的常见并发症，近四十年来，在尿毒症血液透析病人高磷血症的治疗方面有了较多改进, 但血磷的控制仍然是透析病人需要解决的一个重要问题。血液透析对磷的清除极为有限，饮食限制可造成营养不良和生活不便；目前常用的磷结合剂在控制血磷的同时可引起较为严重的并发症。铝制剂是应用最早且有效的磷结合剂，但因铝在体内蓄积危害较重，使其使用受到限制。钙盐，特别是碳酸钙和醋酸钙，目前被广泛用于治疗高磷血症，但钙的吸收可引起血钙升高，招致或促进软组织钙化，且不能使高磷血症得到长期的理想控制。因此，如何有效地控制透析病人的高磷血症仍然是肾脏病领域中需要加强研究的内容之一。本文就血液透析病人高磷血症的有关治疗进展综述如下。 ??? 一、 高磷血症与肾功能衰竭 ??? 高磷血症是指血清磷的水平超过4.5mg/dl。血磷增高与肾脏疾病的进展、继发性甲旁亢、肾性骨病以及软组织钙化都有密切的关系。在慢性肾功能衰竭的早期，肾小球滤过率(GFR)降低到40-80ml/分时磷的代谢即开始发生变化，轻度血磷升高，刺激甲状旁腺激素(PTH)分泌增加。PTH上升使肾小管对磷的重吸收减少，促进肾脏对磷的排泄，血磷下降。当GFR进一步降低到20-30ml/分时，虽有血PTH的升高，但有效肾单位减少，肾小管对PTH的反应能力也下降，肾脏对磷的排泄发生障碍，磷即开始在体内蓄积，导致血磷持续升高。 ??? 二、 高磷血症的临床意义 ??? 血液透析病人的血磷水平一般在4.5mg/dl，但部分病人常高于6.5mg/dl。研究表明，透析病人的血磷水平与病人的死亡率之间有直接的关系，在透析超过一年的病人中，血磷水平6.5mg/dl时，病人的死亡危险性比2.4-6.5mg/dl时增加27%; 血磷7mg/dl时,病人死亡率显著增高。血磷升高引起的钙磷乘积增加可导致转移性钙化，钙磷乘积72时，病人的死亡率增高34%。 ??? 1.高磷血症与继发性甲旁亢高磷血症可直接或通过PTH-甲旁腺轴对透析病人的生存构成影响。PTH增高不仅可以导致肾性骨病，其本身也是尿毒症的毒素之一。肾脏是25(OH)D3转化为 1，25(OH)2D3的主要场所。在肾功能障碍的早期，血磷水平上升可抑制1，25(OH)2 D3的产生而使PTH的合成与分泌增加。GFR50ml/分时，血1，25(OH)2D3水平下降，终末期肾衰GFR10ml/分时，1，25(OH)2D3的合成显著降低，导致小肠对钙的吸收明显减少，使PTH分泌持续升高。体外实验表明，增加细胞外液中磷的浓度后，大鼠甲状旁腺分泌PTH增加，表明血磷增高对甲状旁腺功能具有直接作用，是引起继发性甲旁亢的独立因素之一。1，25(OH)2D3的缺乏 和高磷血症还可使骨组织对PTH的脱钙作用产生抵抗性，使骨钙不能入血，造成血钙持续降低，进一步刺激PTH分泌增加。 ??? 2.高磷血症与转移性钙化高磷血症引起死亡率与发病率上升的机制之一是其所致的转移性钙化。转移性钙化与钙、磷乘积升高及血磷控制不良直接相关。血磷升高时，钙磷可在肾、心血管、肺、眼、关节、皮肤等软组织沉积。钙在肾组织积聚是长期透析的并发症之一。在肾功能衰竭的早期，肾组织中就有钙的沉积，并能促进肾衰的进展。肾活检表明，肾组织的钙含量及高磷血症与肾功能受损的程度有直接的关系。与高磷血症相关的钙质沉积在肾功能衰竭的进展中也发挥着重要作用。血液透析病人死于心血管并发症的几乎占50%，尸检发现，大多数透析病人存在心脏钙，同样与高磷血症及钙磷乘积增高有关。心脏钙化可引起心律失常、冠状动脉硬化、心功能衰竭甚至死亡。另外，50%的血透病人存在二尖瓣及其瓣环的钙化。目前，临床上推荐的标准是钙磷乘积70，以避免转移性钙， 但在钙磷乘积55时就发现有二尖瓣及其瓣环的钙化，并能引起心衰。透析超过一年的病人，发生冠状动脉钙化者明显增加。因此，钙磷乘积增高引起心脏钙化的作用应值得更加重视。透析病人中肺的钙化也很常见，尸检发生率60-80%。肺组织的钙化使气体交换受损，也是病人发生肺纤维化及死亡的原因之一[9]。血管钙化同样也与血磷及钙磷乘积升高有关；随着透析时间的延长，血管钙化的危险性也增加。透析一年的病人中有27%发生血管钙化，8年以上者达83%。外周血管的钙化使造瘘困难，肾血管的钙化使肾移植的难度加大。近来报告，血液透析病人还可能发生广泛的小血管钙化，使外周组织供血不足，发生坏死、感染而危及生命。???? 三、 高磷血症的处理 ??? 严格控制血磷是预防甲旁亢及转移性钙化的主要方法。因此，通过充分透析、控制摄入及使用磷结合剂使血磷得到长期有效的控制是治疗终末期肾脏病的目标之一。延长透析时间或采用每日透析的方法可增加血磷的清除，有助于控制高磷血症。但进入体内的磷绝大多数存在于人体细胞