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医师资格实践技能病史采集万能模版公式 　　一、现病史：包括以下5部分 　　1、根据主诉及相关鉴别询问 　　1）、病因、诱因 　　2）、主要症状的特点 　　3）、伴随症状 　　4）、全身状态：即发病后一般状态 （发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况） 　　2、诊疗经过 　　1）、是否到医院看过？曾做过哪些检查？ 　　2）、做过哪些治疗，治疗效果如何？ 　　二、既往史（相关病史） 　　1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等 　　2、药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项） 　　三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分 　　四、围绕主述来询问 　　单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁 女 发热 咳血 结核的可能性较大，而45岁 男 发热 咳血则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。需要说明的是，诊断结果正确与否不作为评分的依据。只要采集的项目和内容不缺即可。 　　一、发热 　　1、病因诱因：有无受凉、创伤？ 　　2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？ 　　3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？ 　　4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及