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申请表3-1-1 河道管理范围内建设项目申请表 编号： 申请人（盖章） （建设单位） 法定代表人 地 址 （注册地或营业、办公地址） 邮 编 联系人 联系 方式 电话： 传真： 手机： 电子信箱： 防汛责任联系人 联系 方式 电话： 传真： 手机： 电子信箱： 项目名称 项目地址 项目范围及所涉及的河道 占用防汛墙岸段长度、面积及工程内容 设计单位 申请内容（可另附页）： ] 申请表3-1-2 预审意见： 单位盖章： 承办人： 主管领导： 年 月 日 审查意见： 承办人： 主管领导： 年 月 日 审批意见： 主管领导： 单位盖章： 年 月 日 申请日期: 年 月 日 申请表3-2-1 河道管理范围内建设项目申请表 （设置或者扩大排水（污）口） 编号： 申请单位 法人代表 详细地址 邮政编码 单位性质 主管机关 联系人 联系电话 取用水量 （万吨/年） km2） 排污口设置 类型 新建 排污口 性 质 企业 改建 市政 扩大 其他 排放方式 连续 入河方式 明渠（）、暗管（） 泵站（）、涵闸（） 潜没（）、其他（） 间歇 排污口位置 所在行政区： 排入水体名称： 排入的水功能区名称： 经度（准确到″）： 纬度（准确到″）： /日） 工业废水排放量（吨/日） 生活污水排放量（吨/日） /日） 申请表3-2-2 污水是否经过处理 处理方式 主要污染物排放浓度及排放总量 项目名称 排放浓度 （mg/l） 量（吨） 年排放总量 COD NH3-N 总磷 排污河道、排污口平面位置示意图： 申请表3-2-3 申请理由： 申请表3-2-4 编号： 预审意见： 单位盖章： 承办人： 主管领导： 年 月 日 审查意见： 承办人： 主管领导： 年 月 日 审批意见： 主管领导： 单位盖章： 年 月 日 申请表4-1 河道管理范围内建设项目施工方案申请表 编号： 申请人（盖章） （建设单位） 法定代表人 地 址 （注册地或营业、办公地址） 邮 编 联系人 联系 方式 电话： 传真： 手机： 电子信箱： 项目名称 项目性质（新建、改建、扩建） 项目地址 项目范围及所涉及的河道 设计单位 监理单位 质监单位 施工单位 法人代表 施工单位地址 邮 编 联 系 人 联系方式 电话： 传真： 手机： 电子信箱： 施工时间 自 年 月 日至 年 月 日 申请内容（可另附页）： 申请表4-2 审核意见： 承办人： 主管领导： 年 月 日 审批意见： 主管领导： 单位盖章： 年 月 日 申请日期