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深圳市建设项目环境影响审批申请表 (生产类) 　　　　建设项目名称：　　　　　　　　　　　　　 　　　　主要投资单位名称：　　　　　　　　（公章） 深圳市环境保护局制  建设项目概要 项目名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 项目注册地址　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 项目建设地址　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 1.2、是否水源保护区：是□　　否□；　　是几级区：准□　　二级□　　一级□ 1.3、生产（经营）行业及主要产品　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 1.4、员工总数　　　　　　　　　　　　　　人； 1.5、项目总投资　　　　　万元人民币；拟用于防治污染资金　　　　　　　　万元； 1.6、项目法人代表　　　　　　　　　　 联系电话　　　　　　　　　　　　 联系地址　　　　　　　　　　　　 联系人姓名　　　　　　　　　　　 深圳市联系电话　　　　　　　　　 联系地址　　　　　　　　　　　　 1.8、拟投产日期　　 　　年　　　 　月 1.9、建设性质：　　　　　（新建、改建、扩建、更名、迁建） 项目拟选建设地址周围的主要街道、单位、建筑分布状况示意图（如非占用整栋厂房，须注明上下层企业情况）和经营地地界地点坐标 界址点坐标： 示意图： 北 X坐标 Y坐标 ↑  建设项目特征（请在隶属项目特征前的“□”内划“√”　） □3.1、属于非生产性项目。 □3.2、属于工业生产项目（申报此项者，填报第“四”部分）。 3.3、属于其它建设项目，包括医院、开发区、围海造地、水利工程、港口、码头、机 场、铁路、公路干线、电讯工程、仓储业、污水处理厂等（申报此项者，填报第 “五”部分）。 工业生产项目（本表填不下，请加附页） 　　　4.1、主要产品（年产量）　　　　　　　　4.2、主要原料（年用量） 4.3、主要设备或设施 4.4、附属设施： 备用发电机　　　型　　　　千瓦发电机　　　台；燃油类别　　；用量　　吨/日； 锅炉　　　　型　　　　吨锅炉　　　　　台；　　燃油类别　　；用量　　吨/日； 其它　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 4.5、排水情况 工业用水量　　　　　　　　（吨/日）；生活用水量　　　　　　　　（吨/日）； 工业废水排放量　　　　　　（吨/日）；生活废水排放量　　　　　　（吨/日）； 重复用水量　　　　　　　　（吨/日）；废水排放去向　　　　　　　（吨/日）； 4.6、产品生产工艺流程框图（如有废水、废气、废渣、噪声产生，需明确标出产生环节，并用文字说明）： 4.7、拟采取的防治污染措施 五、其他项目 声明： 　　　本人郑重声明：本表所填报资料完全属实，如存在瞒报、假报等情况及由此导致的一切后果由本人承担全部责任。 项目法人代表（亲笔）　　　　　　 （注：委托签名须附委托书） 年 月 日 注意： 　　　1、我局批复为建设单位实施建设和经营管理之合法依据，申请人应当妥善保管。 　　　 2、 我局批复后5年内实施建设有效，如超过5年不动工建设，建设单位须依法报我局重新审核。 环保局编号 收文日期 第 号 200 年 月 日 项目分类情况 III级 II级 I级 以下内容由企业填写(必填) 流域代码 行业代码 经济类型 所 在 行 政 区 罗湖 福田 南山 宝安 龙岗 盐田 附：项目法人代表身份 　　　　　证影印件 请在框内涂胶水张帖身 份证影印件 　　名　　　称 数量（单位） 　　名　　　称 数量（单位）