培训课件-电子病历的现状与优化发展.pptVIP

电子病历的现状与优化发展 117133 王彤彤 指导老师：娄岩 以病人为主线的全病历信息 住院资料 诊断信息 手术信息 医嘱信息 检查信息 检验信息 病历信息 处方信息 图像信息 手术分类 信息 诊断分类 信息 检验项目 信息 病程记录 信息 门诊资料 急诊资料 病人 主索引信息 1 电子病历的概述 在今天,随着我国药卫生体制改革的深入,医院面临着越来越大的挑战。为了营造一个,医术求精、服务求优、收费求廉的就医环境,使医院在当今日益激烈的竞争环境中生存、发展,电子病历的应用在其中起到了非常重要的作用。电子病历已经成了的信息化系统的核心,电子病历的应用与否及其效果已经成为一个医院信息化建设成功与否的标准。 1 . 1 电子病历的概念 据国家卫生部颁发的《电子病历基本架构与数据标准电子病历》中定义为:电子病历是医疗机构对门诊、住院患者(或保健对象)临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录,是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。 2. 电子病历的功能 （1） 存储功能: 电子病历是病历信息的又一种记录方式和存储媒介, 电子病历应当包含纸张病历的所有信息。这是静态的观点。 （2） 信息传输功能: 电子病历在病人诊断治疗的过程中, 起着信息传输媒介的作用。在医生和护士间、医生和医生间、临床科室和医技科室间、临床科室和药品材料等部门间, 传递的内容, 都属于或应追加到病历中。电子病历代替纸张实现了病历信息的电子交换和电子采集。 （3） 数据源功能:纸张病历在服务方面是被动式的, 而电子病历则可以是主动的, 包括病历检索、智能知识库、医疗数量、质量统计、医疗评价、经济统计分析等。这是电子病历的服务功能。电子病历的上述功能均通过计算机的软硬件系统支持才能成为完整的电子病历系统。而电子病历与In ternet的连接使从预防到康复过程的可持续性进行成为可能, 促使以机构为中心的保健体系向以个人为中心的卫生保健系统转化, 体现了以人为本的服务理念。 不断发展的电子病历 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 第一代电子病历 目标：以医疗文书基础解决病历书写 特点： 关注医疗文书的形式和表现，提供符合使用者原有操作习惯和阅读方式。 大量时间和精力集中在病历书写和打印格式。 缺点： 因为以医疗文书为内容进行临床数据的组织，临床数据不完整，如医嘱、检验、随访等。 无法适应未来数据变化 第二代电子病历 目标：解决病历共享 特点： 将医院分散的各应用系统进行数据集成 不同系统数据分散且未规范定义 缺点： 数据没有经过规范定义，无法建立临床知识体系。 临床数据不完整，无法提供符合临床特色的专科电子病历（如：肿瘤、神经、口腔等）。 无法实现临床警示和提醒，更不能满足临床决策需求，如：辅助诊疗、临床路径和循证医学。 第三代电子病历 目标：以临床知识为基础的电子病历 内容： 规范定义临床数据。 建立临床规范和知识库，如：药物、诊疗规范。护理规范等。 建立各临床专科特色的电子病历，如：肿瘤、口腔、神经、麻醉等。 以知识库为基础，实现临床警示和提醒 辅助诊疗、临床路径和循证医学。 知识型电子病历的体系结构 分类与编码 概念、元素定义 语义、关联定义 CDR 临床活动记录 二次数据加工 知识抽取与提炼 采集模板引擎 知识库 专家知识 临床指南 推理机 上下文相关的临床建议和指导 临床决策支持系统CDSS 国内外电子病历现状的比较 国外电子病历档案现状 电子病历档案在一些发达国家和地区的研发应用较早，20 世纪70 年代，荷兰、英国的社区医疗系统就已使用电子病案记录患者就诊的情况，并支持诊断、治疗，在改善疾病的统计质量上起了很大作用，很快就在欧洲、美国推广应用。20 世纪80 年代末，电子病案大量进入了综合性医疗中心和专科医院，对电子病案的认识和研发也越来越深入。到了21 世纪, 电子病案已经在美国、英国、荷兰、日本、香港等地区有了相当程度的研究和应用。 我国电子病历档案的现状 1与国外发达国家相比，我国的电子病历档案（EMR）研发和应用较晚，20 世纪80 年代后期，我国部分大中型医院开始用计算机管理病历档案信息，是以住院病案首页数据的输入、存储、统计及输出为主的计算机病案统计信息管理系统，医院信息系统(HI用于门诊和住院的医疗收费、药品管理 2002 年卫生部、中医药局制定的《病历书写基规范(试行)》,为电子病历档案（EMR） 的研发和应用奠定了基础。 进入21 世纪后，我国才上真正面向临床医疗的信息化发展道路，一些经济发达地区医院的HIS 应用到临床、医技、药剂各科室与病人医疗相关的各个环节，医学影像系统(PCAS)、检验系统(LIS)陆续应用，并对HIS 的功能进行扩充升级及与PCAS、LIS 等进行互联集成，形成文字、符号、图形、