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* 住院病历书写规定 * 我院病历书写参照标准 ★《广东省病历书写规范》（广东省卫生厅编印）2003.8 ★卫生部和国家中医药管理局发布（2002）第36号文“关于印发《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》的通知”（2002年9月1日起施行） ★国家中医药管理局发布（2001）第66号文“国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知” （2002年1月1日施行） * 病案功能 病案是病人在医院诊断、治疗全过程的原始记录，它包含有首页、入院记录、病程记录、出院记录、检验结果、医嘱、手术、护理记录等。它服务于临床、医疗、教学、科研、保险、咨询、法律等各个领域。 随着医学事业的发展和医疗体制改革的深入，病案资料的应用价值越来高，应用范围逐渐扩大。 患者享有知情权，可以查阅和复制相关病案资料； 商业医疗保险，使保险公司业务与病案资料结缘； 医疗人本化、按病种付费、医院绩效考核等对病案资料的管理和使用提出新的需求； 医疗、教学、科研等传统上应用病案资料的领域对病案管理工作有了更高的要求。 自2002年4月1日开始施行的最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》，规定医疗举证责任倒置，使病案资料成为医患纠纷的重要证据。 * 一、基本要求 （一）、病历书写应当用蓝黑墨水，电脑打印的病历需有医生的亲笔签名（签名式印章）。 （二）、病历书写应当使用中文和医学术语。