四级重症监护患者记录单的书写.docVIP

幻灯片1 重症监护患者记录单的书写 松原市中心医院 主讲人：闫海珍 2014年4月10 日 四级护士抄写 幻灯片2 幻灯片3 一、选项栏内容 1.瞳孔光反射 2.意识 3.饮食 4.卧位 5.肢体运动情况 6.吸氧 7.切口敷料 8.皮肤 9.护理 10.导管护理 11.约束端循环 幻灯片4 二、护理记录栏 时间 、 T℃、 P次/分、 HR次/分、 R次/分、 血压mmHg、 血氧饱和度％、瞳孔mm(左右)、 光反射（左右）、 意识 饮食 卧位 肢体 吸氧（升/分） 切口 皮肤 护理 管理护理 约束终端 签名 幻灯片5 幻灯片6 一般患者护理记录书写标准 每个住院病人入院后，必须填写一张表格式一般患者护理记录单，入院当日要如实记录患者病情、存在护理问题和护理措施，有病情变化随时记录。 幻灯片7 危重患者护理记录书写标准 1、根据患者病情及医嘱记录危重患者护理记录。 2、记录频次：病情有变化随时记录，负责护士要认真记录病情变化情况，记录时间具体到分钟。 3、护理记录和医生记录相一致，要有连续性， 与病情符，体现病情的动态变化，根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施。 幻灯片8 危重患者护理记录书写标准 4、抢救记录要按时完成，记录用医学术语，语言规范。 5、静脉使用血管活性药物，要有血压观察记录。 6、楣栏填写不得漏项、各项目栏填写按病情及护理记录单下方各项要求对应填写，记录书写颜色要求统一使用医院医生处方笔。 幻灯片9 重症监护患者护理记录书写标准 重症监护护理记录： 1.每位住进重症监护室的患者都需要记录重症监护患者护理记录单。 2.重症监护患者护理记录单共分为4页。 第1页： （1）眉栏项：年月日、姓名、性别、年龄、科室、住院号、诊断、页码。 （2）选项栏：共计11项。 （3）对应记录区域。 幻灯片10 危重患者护理记录书写标准 第2页：患者机体摄入液体记录区域 （1）时间、药物及液体、给药方式、滴 速、入量、进食、饮水、签名处。 （2）机体摄入量总结区域。 幻灯片11 危重患者护理记录书写标准 第3页：患者机体排出液体记录区域 （1）时间栏、引流、膀胱冲洗、痰液、呕吐、小便、大便、灌肠等。 （2）机体排出量总结区域。 幻灯片12 危重患者护理记录书写标准 第4页：重症护理计划 （1）重症监护。 （2）吸氧。 （3）引流护理。 （4）体位。 （5）护理记录栏 幻灯片13