药理学：利尿药SYSH案例分析.pptVIP

肾小球的滤过 除血细胞、蛋白质及与蛋白质结合的成分都可滤过; 每天滤过180升，但只排出1-2升尿液; 一般难通过增加肾小球 滤过率实现利尿。 肾小管和集合管的重吸收 近曲小管： 重吸收原尿中60-65%的Na+ H2O+CO2 H2CO3 H++HCO3- Na+被转运至上皮细胞 Na+-K+-ATP酶 髓袢升支粗段髓质部和皮质部： 重吸收原尿中的30-35%的Na+，不伴水的重吸收； 干扰肾对尿的稀释功能和浓缩功能； 对Na+的重吸收机制： Na+-K+-2Cl-同向转运蛋白。 —— 高效利尿药的重要作用部位 远曲小管近端： 重吸收原尿中的5-10%的Na+，对水几无通透性，尿液进一步稀释。 Ca2+ 甲状腺激素 钙通道 Na+-Ca2+交换系统。 Na+-Cl- 同向转运蛋白 —— 中效利尿药的重要作用部位 集合管 再吸收5% Na+ ； 重吸收方式： Na+-H+交换 Na+-K+交换 醛固酮调节 利尿药分类： 常用利尿药 呋塞米（高效） 【体内过程】 1、吸收：口服吸收迅速，iv更快； 2、分布：血浆蛋白结合率大； 3、代谢：66%以原形通过过肾脏，部分通过肝脏； 4、排泄：肾脏。 【药理作用】 1、利尿作用：作用迅、速强大而短暂作，作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部。 2、扩张血管：扩张小A，降低肾阻力，增加肾血流量、减轻心负荷。 扩张血管机制可能与促进前列腺素E合成，抑制其分解有关。 【临床应用】1、严重水肿：对心肝肾性各类水肿均有效，其主要用于其他利尿药无效的顽固性水肿和严重水肿。一般不作首选 2、急性肺水肿和脑水肿：扩血管，降低外周血管阻力，减轻心脏负荷；降低血容量消除左心衰竭引起肺水肿。降低颅内压。 3、急性肾功能衰竭早期：增加肾血流量，改善肾缺血区的血流量，对肾衰的少尿及肾缺血有改善作用；冲洗肾小管，防止肾小管萎缩。禁止用于无尿病人。 4、加速毒物排泄：配合输液可促进药物从尿中排出，如：巴比妥类及水杨酸。 【不良反应】 1、水电解质紊乱：表现为四低（低血容量、低血钾、低血钠、低血氯碱中毒）；及时补钾、加服留钾利尿药。 2、耳毒性：耳鸣、听力下降及暂时性耳聋；肾功能减退。 【不良反应】 3、高尿酸血症：与尿酸竞争排泄机制，减少尿酸分泌，诱发痛风。 4、胃肠道反应：恶心、呕吐、胃肠出血。 5、过敏反应：皮疹。 【药物相互作用】 1、与氨基糖苷类 —— 耳毒性 2、与第一、二代头孢 —— 肾毒性 3、与阿司匹林、华法林 —— 出血（与血浆蛋白竞争有关） 4、与糖皮质激素 —— 低血钾 噻嗪类利尿药（中效） 氢氯噻嗪（双氢克尿噻） 【药理作用】 1、利尿作用： 抑制Na+-Cl-同向转运载体； 抑制碳酸酐酶； 低血钾、低血镁、高血钙 2、抗尿崩症作用：抑制磷酸二酯酶，使水通透性 3、降压作用：降低血容量；松弛血管平滑肌。 【不良反应】 1、电解质紊乱： 低血钾、低血钠、低血氯，留钾利尿药合用。 妨碍H+-NH3结合，减少NH3的排出，血氨升高，肝硬化慎用； 2、高尿酸血症及高尿素氮血症： 与尿酸竞争排泄机制，减少尿酸分泌，引起高尿酸、高尿素血症；禁止用于痛风病人。 肾功能不全。 3、血糖升高：抑制胰岛素的分泌，以及组织利用葡萄糖减少→血糖↑，糖尿病患者应慎用。 4、高脂血症：TG、LDL↑，HDL↓，高脂血症患者不宜使用。 5、胃肠道反应：恶心、呕吐、上腹部不适； 6、其他：过敏性皮炎、粒细胞及血小板减少。 特点 1、中效中速的口服利尿药； 2、抑制远曲小管近段的Na+-Cl-共同转运载体，使Na+、Cl-重吸收↓，从而影响肾脏的稀释功能； 3、抗利尿作用--用尿崩症，血浆渗透压降低，饮水少，尿少。 弱效利尿药 螺内酯（安体舒通) 【体内过程】 口服吸收不完全，有明显首过效应及肝肠循环；血浆蛋白结合高；肝脏内代谢，极少从尿液排出。 【药理作用】 竞争远曲小管及集合管细胞浆内的醛固酮受体，抑制K+-Na+交换，减少Na+吸收和K+分泌，为留钾利尿药。 【不良反应】 毒性低，长期使用引起高血钾症，对肾功能不良及高血钾者禁用。 第二性征退化； 消化系统功能紊乱，甚至会出现出血现象，溃疡患者禁用。 利尿药的临床应用原则 1) 心性水肿： 轻、中度：噻嗪类+钾盐或留钾利尿药； 重度：高效类+留钾利尿药 2) 肾性水肿： 原发性和继发性肾小球疾病：噻嗪类 急性肾衰早期：高效类 急性肾衰少尿期：噻嗪类 严重肾衰（无尿期）：禁用高效类 3) 肝性水肿： 先选用螺内