表5医疗机构申请执业记注册书(空表).doc

表五 医疗机构申请执业登记注册书 设置单位（人） （章） 组建负责人 （章） 登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 申请日期 年 月 日 批准文号 字（ ）第 号 广西壮族自治区卫生厅印制 填 表 说 明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码：按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、服务对象：填写要求同4。 6、法定代表人：医疗机构有法人资格者，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人资格，则填写具有法人资格的主管单位的法定代表人姓名。 7、在诊疗科目代码前的□内用划“\”方式填报。 8、医疗机构凡在一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科的（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。 在某科目下只开展门服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9、只开展专科病诊疗的机构，应在填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病诊疗机构填报“骨科”，并于血液栏注明“颈椎病专科”。 10、人员情况：在每项空格中填写相应项目的人数，无则填“0”。 11、管理人员：指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 12、康复治疗人员：指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗人员。 13、普通设备情况：按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 14、上一年度业务工作概况：凡在1994年9月1日以前开业的医疗机构填写此项，在1994年9月1日后申请新开业的医疗机构可不填写。 15、出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数 16、平均每一门诊人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊疹疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 17、平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 18、出院平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日 19、填写本注册书时，内容应完整、准确，字迹清楚工整。申请单位自行下载后打印的，申请表格式应与网上的申请格式完全相同，使用A4纸打印，不得自行更改。 医 疗 机 构 简 况 医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 （ ） 隶属关系 （1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属 （8）村属（9）其他 （ ） 主管单位名称 服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员 （ ） 医疗机构地址 电话 传真 邮政编码 □□□□□□ 法定代表人 姓名 性别 □男 □女 主要负责人 姓名 性别 □男 □女 出生年月 年 月 专业 出生年月 年 月 专业 职务 职称 职务 职称