房颤诊疗常规.docVIP

心房纤颤 【入院评估】病史采集要点现病史：起病过程：首发症状日期，起病缓急，主要症状如心悸胸闷呼吸困难胸痛晕厥等及其演变注意询问房颤发生的频率，持续时间，有无诱因，缓解方式，每次发作时药物的应用，现在正用的药物。已作过检查如X线心电图超声心动核素显象等结果有无血栓栓塞史：。有无房颤继发的心功能不全（心肌病）：有无活动后气短，夜间平卧憋醒情况，端坐呼吸，活动或耐力情况，评价心功能分级。既往治疗的医嘱遵从情况。既往史：有无冠心病、高血压病、瓣膜性心脏病先天性心脏病等病史心肌病甲状腺功能亢进电解质紊乱有无特殊用药史。家族史：叙述直系亲属中是否有类似发病情况。二体格检查要点： 典型体征：房颤时心脏听诊心律绝对不规则，心音强弱不等，脉搏次数明显少于心搏数。 基础心脏病的体征：参见冠心病、高血压病、瓣膜性心脏病，心肌病，先天性心脏病，甲状腺功能亢进等诊疗常规。 血栓栓塞体征：四肢肌力，足背动脉搏动等。 心功能不全体征：肺部湿罗音第三心音第四心音奔马律颈静脉充盈，下肢浮肿，肝脾大小。诊断及鉴别诊断要点诊断要点：诊断：出现阵发性或持续性心悸气短查体：心律绝对不规则，心音强弱不等，脉搏次数明显少于心搏数。心电图特征：P波消失代之以一系列大小不同、形态、间隔极不规则的颤动波（f波）频率350～600次/minQRS波群形态为室上性型，与窦性节律中的QRS波群基本相同如引起室内差异性传导，可使QRS波群变异心室波群间隔很不规则，但合并完全性房室传导阻滞时，心室律变为慢而匀齐。特发性房颤诊断：必须排除器质性心脏病冠心病、高血压病、瓣膜性心脏病心肌病先天性心脏病内分泌和代谢疾病甲状腺功能亢进电解质紊乱等才可诊断特发性房颤。 常见的鉴别诊断：当房颤合并室内传导阻滞或冲动沿预激综合征旁道前传时应与室速相鉴别。阵发性室性心动过速：出现宽大畸形的QRS波，但心电图具有房室分离，室性融合波，且R-R间期相等，频率在150~200次/分左右。预激合并房颤R-R间期绝对不齐激综合征的病史，或者既往心电图显示显性预激。 （3）房颤合并III度房室传导阻滞：R-R间期固定，但频率为35~55次/分，看不到P波。 有关房颤合并II度房室传导阻滞的心电图有争议。房颤伴非阵发性交界性心动过速可能是洋地黄中毒的表现。 【医嘱要点】一、一般医嘱 护理：根据病情I~III级护理。 饮食：根据基础疾病确定饮食。限制钠盐。 记出入量（必要时） 吸氧（必要时） 持续心电监测（必要时） 病重或病危通知（必要时）辅助检查化验检查血尿便常规，便潜血（必要时），血沉。生化7或生化20电解质（必要时急诊八项）、澳抗血凝分析甲5抗链（必要时）血气分析（必要时）。特殊检查心电图除可以明确诊断外，还能了解房颤时心室率的快慢，对治疗有指导意义，房颤时P波消失，代之以形态、间距及振幅均绝对不规则的心房颤动波（f波），QRS间距绝对不规则。24小时动态心电图检查对阵发性房颤的诊断有帮助，并能了解发作时最高和最低心室率。心脏超声检查发现基础心脏病心脏结构的变化还能了解心房大小及内有无附壁血栓存在。胸片或心脏三位像：，心肌核素显像：了解心肌灌注情况，存在冠心病。运动平板试验：评估运动耐力，或疑合并冠心病。心内电生理检查：消融。冠状动脉造影：疑冠心病。双下肢动静脉超声：了解有无血栓情况。三治疗计划复律并维持窦性心律控制心室率抗凝治疗预防血栓栓塞房颤病灶的根除等。药物治疗控制心室率的措施洋地黄类药物：可直接作用于房室结和通过增强迷走张力来实现控制心室率。对于心脏明显扩大或有心功能不全，无房室旁路者首选西地兰静脉注射0.2mg~0.8mg/日分次注射，长期维持应使用地高辛0.125mg~0.25mg/日，治疗终点将心室率控制在60~70次/分。β受体阻滞剂：具有延长房室传导不应期和传导时间的作用，抑制交感神经对房室结的作用。对于控制运动引起的心室率加快效果明显。使用剂量应根据用药后心室率反应来决定。一般初始剂量：阿替洛尔12.5mg Bid，美托洛尔12.5mg Bid。对于支气管哮喘和COPD患者尽可能不用对于明显心功能不全低血压或传导阻滞者慎用。β受体阻滞剂钙离子拮抗剂：延长房室结传导和不应期。静注维拉帕米起效快，持续时间短（30分钟后作用减弱），可用于控制急症的房颤心室率。5~10/次，静注2~3分钟，隔15分钟可重复一次，无效则停用。肾功能不全患者慎用。地尔硫卓对于合并冠心病的房颤可扩张冠状动脉，改善心肌供血。一般维拉帕米40~80mg tid，地尔硫卓30。胺碘酮：可延长房室旁路的不应期，可用于预激合并房颤的患者。紧急控制心室率应用静脉制剂，维持窦律时改为口服。静注5~10/kg，10分钟左右注入，然后以150~300加入100液体静滴，要求30~60分钟。普罗帕酮：起效快，不良反应少，维持时间较长，同时