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护理体查 一般状态检查 （一）全身一般状况 一） 生命体征 1.体温 测量体温是护理体检的重要内容之一。腋测法正常体温为36～37.3℃，若体温在这个范围之外，即为体温异常。 （1）体温高于37.5℃称为发热，见于感染、炎症、内出血、恶性肿瘤、无菌性组织破坏等。 （2）体温低于35℃称体温过低，见于慢性消耗性疾病、极度衰弱、甲状腺功能减退病人、休克、急性大出血等； 2.脉搏 测量脉搏对了解病人全身状态及循环功能状态有重要意义。检查时应注意脉搏的速率、节律、波形、强弱、动脉壁的紧张度和弹性等。正常成人脉率60～100次／分，平均72次／分，节律较规则，有力。常见异常脉搏及其临床意义如下： （1）速脉：指脉率100次/分。见于情绪激动、剧烈体力活动时；也为发热、甲状腺功能亢进、休克等病人的表现之一。一般体温升高1℃，脉搏约增加10次/分。 （2）缓脉：指脉率60次/分。老年人和运动员可有窦性心动过缓；也见于病态窦房结综合征、心脏传导阻滞、颅内压增高、阻塞性黄疸等病人。 （3）水冲脉：指脉搏骤起骤落，急促有力。见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进、动脉导管未闭、严重贫血等病人。 （4）交替脉：指脉搏节律正常而强弱交替出现。见于高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、妊娠高血压综合征等病人。 （5）奇脉：指平静吸气时脉搏显著减弱或消失的现象，又称吸停脉。见于心包积液和缩窄性心包炎的病人。 （6）不整脉：指脉搏速率、节律、强度有不规则的变化。是心律失常（如期前收缩、心房纤颤等）的主要表现，可见于心脏疾病或非心脏疾病病人，如冠心病、水电解质和酸碱平衡失调、甲亢等。 （7）脉搏消失：即脉搏不能被触及。见于呼吸循环停止或重度休克的病人。 异常脉搏，尤其是缓脉、奇脉和交替脉，可导致心排血量减少，因而病人可能存在活动无耐力的护理诊断。 3.呼吸 正常成人静息状态下呼吸频率为16～20次／分，节律均匀而整齐。常见的异常呼吸及临床意义如下： （1）呼吸频率的改变：呼吸次数24次／分，称为呼吸增快，见于发热、甲状腺功能亢进、心肺疾患的病人。呼吸次数12次／分，称为呼吸减慢，见于颅内压增高或麻醉剂、镇静剂过量应用的病人。 （2）呼吸深度的改变：呼吸深而稍快，称为深长呼吸或库式呼吸，常见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症的病人。呼吸浅而较快，见于呼吸肌麻痹、肺气肿、腹腔积液、胸腔积液的病人。 （3）呼吸节律的改变：包括潮式呼吸、间停呼吸，严重时不能维持自主呼吸。呼吸节律的改变，多发生在中枢神经系统严重受损、兴奋性降低的病人，如脑炎、颅内压增高、糖尿病酮症酸中毒、巴比妥中毒等。若病人出现间停呼吸或不能维持自主呼吸，多提示预后不良。 （4）呼吸气味的改变： 1）恶臭味：可见于支气管扩张或肺脓肿病人。 2）肝腥（肝臭）味：可见于肝性脑病（肝昏迷）病人。 3）氨（尿）味：可见于尿毒症病人。 4）烂苹果味：可见于糖尿病酮症酸中毒病人。 5）刺激性（臭大蒜）味：可见于有机磷农药中毒病人。 呼吸频率或深度的变化，常预示着被检者存在清理呼吸道无效、低效性呼吸型态或气体交换受损等护理诊断。 4.血压 成人正常血压为：收缩压140mmHg，舒张压90mmHg，脉压30～40mmHg。血压异常及其临床意义如下： （1）高血压：成人以非药物状态下非同日至少3次测定所得的血压平均值为依据：收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmHg，即为高血压。其中绝大多数是原发性高血压病人，极少数为肾脏疾病、肾上腺肿瘤、颅内压增高等引起的症状性或继发性高血压。 （2）低血压 ：成人收缩压90mmHg，舒张压60mmHg，称低血压。是休克、急性心肌损害、心力衰竭、心包填塞、肾上腺皮质功能减退等病人的主要表现之一；也可见于极度衰弱者及少数正常人。低血压，提示病人可能存在体液不足或有体液不足的危险之类的护理诊断。 （3）脉压增大或减小：脉压40mmHg为脉压增大，见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进、严重贫血等病人。脉压30mmHg为脉压减小，主要见于主动脉狭窄、心力衰竭、低血压、心包积液、缩窄性心包炎等病人。 5.意识状态 根据意识障碍的程度可分为： （1）嗜睡：病人处于病理性的睡眠状态，可被唤醒，醒后尚能保持短时问的醒觉状态，但反应较迟钝，一旦刺激去除，则又迅速入睡。 （2）意识模糊：有定向障碍，思维和语言也不连贯，对周围环境的理解和判断失常，另有一种以兴奋性增高为主的意识模糊，伴有知觉障碍，称为谵妄，表现为感觉错乱，乱语躁动。 （3）昏睡：近似于人事不省的意识障碍，病人处于熟睡状态，不易唤醒，虽在强烈刺激下（如压迫眶上神经）可被勉强唤醒，但很快再入睡，醒时答话含糊或答非所问。 4）昏迷： ①浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光等刺激无反应，但对强烈的疼痛刺激可出现